通過寫報(bào)告，我們可以進(jìn)一步提高我們對(duì)問題的理解和分析能力，提升自己在工作中的價(jià)值和競(jìng)爭(zhēng)力。報(bào)告的結(jié)構(gòu)應(yīng)該合理、有層次感，包括引言、主體和結(jié)論等部分。我們精心整理了一些經(jīng)典報(bào)告，供大家參考和學(xué)習(xí)。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇一
xx年4月8日0點(diǎn)40，華能滇東風(fēng)電分公司勝境風(fēng)電場(chǎng)風(fēng)機(jī)巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風(fēng)機(jī)葉片根部有裂紋，立即將#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)切至維護(hù)方式。
截止4月8日，葉片尚未修復(fù)，#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)。勝境風(fēng)電場(chǎng)在#8號(hào)風(fēng)機(jī)路口設(shè)置了隔離措施。
4月9日葉片廠家人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長(zhǎng)度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風(fēng)電分公司、主機(jī)廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，初步分析原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對(duì)該支葉片進(jìn)行更換，對(duì)后續(xù)工作做了要求。風(fēng)電分公司針對(duì)本次搶修工作成立了專門組織機(jī)構(gòu)，確保搶修工作安全有序開展。
4月23日、24日風(fēng)電分公司聯(lián)系西安熱工院技術(shù)監(jiān)督和設(shè)備監(jiān)造技術(shù)人員到場(chǎng)，會(huì)同主機(jī)廠家和葉片廠家人員對(duì)#8風(fēng)機(jī)剩余兩只葉片進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風(fēng)電分公司組織召開現(xiàn)場(chǎng)專題會(huì)議，會(huì)同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對(duì)后續(xù)工作計(jì)劃提出要求。
目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運(yùn)輸公司已到達(dá)生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計(jì)劃5月日前發(fā)運(yùn)。吊裝施工單位于4月26日到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，下周提供具體施工方案報(bào)審。
（一）直接原因：
經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長(zhǎng)期運(yùn)行，葉片強(qiáng)度達(dá)不到要求，導(dǎo)致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進(jìn)一步檢查，進(jìn)行分析。
（二）間接原因：
風(fēng)電場(chǎng)未對(duì)所有葉片進(jìn)行定期近距離詳細(xì)檢查。
（一）海裝風(fēng)電設(shè)備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。
（二）風(fēng)電場(chǎng)巡檢過程中，對(duì)葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。
（一）主機(jī)廠家聯(lián)系更換的葉片運(yùn)輸?shù)綀?chǎng)，并組織吊裝施工單位及時(shí)進(jìn)場(chǎng)，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。
責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場(chǎng)。
責(zé)任人：吳強(qiáng)。
完成時(shí)限：xx年5月3日。
（二）葉片廠家負(fù)責(zé)在今年小風(fēng)期組織人員對(duì)其余67臺(tái)風(fēng)機(jī)所有葉片進(jìn)行內(nèi)外檢查，并出具書面報(bào)告。
責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場(chǎng)。
責(zé)任人：吳強(qiáng)。
完成時(shí)限：xx年8月3日。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇二
設(shè)備一類障礙。
xx年4月8日0點(diǎn)40，華能滇東風(fēng)電分公司勝境風(fēng)電場(chǎng)風(fēng)機(jī)巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風(fēng)機(jī)葉片根部有裂紋，立即將#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)切至維護(hù)方式。
截止4月8日，葉片尚未修復(fù)，#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)。勝境風(fēng)電場(chǎng)在#8號(hào)風(fēng)機(jī)路口設(shè)置了隔離措施。
4月9日葉片廠家人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長(zhǎng)度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風(fēng)電分公司、主機(jī)廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，初步分析原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對(duì)該支葉片進(jìn)行更換，對(duì)后續(xù)工作做了要求。風(fēng)電分公司針對(duì)本次搶修工作成立了專門組織機(jī)構(gòu)，確保搶修工作安全有序開展。
4月23日、24日風(fēng)電分公司聯(lián)系西安熱工院技術(shù)監(jiān)督和設(shè)備監(jiān)造技術(shù)人員到場(chǎng)，會(huì)同主機(jī)廠家和葉片廠家人員對(duì)#8風(fēng)機(jī)剩余兩只葉片進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風(fēng)電分公司組織召開現(xiàn)場(chǎng)專題會(huì)議，會(huì)同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對(duì)后續(xù)工作計(jì)劃提出要求。
目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運(yùn)輸公司已到達(dá)生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計(jì)劃5月日前發(fā)運(yùn)。吊裝施工單位于4月26日到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，下周提供具體施工方案報(bào)審。
（一）直接原因：
經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長(zhǎng)期運(yùn)行，葉片強(qiáng)度達(dá)不到要求，導(dǎo)致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進(jìn)一步檢查，進(jìn)行分析。
（二）間接原因：
風(fēng)電場(chǎng)未對(duì)所有葉片進(jìn)行定期近距離詳細(xì)檢查。
（一）海裝風(fēng)電設(shè)備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。
（二）風(fēng)電場(chǎng)巡檢過程中，對(duì)葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。
（一）主機(jī)廠家聯(lián)系更換的葉片運(yùn)輸?shù)綀?chǎng)，并組織吊裝施工單位及時(shí)進(jìn)場(chǎng)，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。
責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場(chǎng)。
責(zé)任人：吳強(qiáng)。
完成時(shí)限：xx年5月3日。
（二）葉片廠家負(fù)責(zé)在今年小風(fēng)期組織人員對(duì)其余67臺(tái)風(fēng)機(jī)所有葉片進(jìn)行內(nèi)外檢查，并出具書面報(bào)告。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇三
企業(yè)在經(jīng)營(yíng)過程中不可避免地需要籌集大量資金維持日常經(jīng)營(yíng)，但我國(guó)的資本市場(chǎng)尚不成熟，企業(yè)上市數(shù)量十分有限，融資仍十分艱難，這主要是因?yàn)槲覈?guó)相關(guān)融資政策及法律法規(guī)還不健全，缺乏有效的擔(dān)保機(jī)制與完善的融資法律體系，現(xiàn)有融資體系不利于企業(yè)融資。相較大企業(yè)而言，中小型企業(yè)的融資更加困難，中小型企業(yè)的貸款管理成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大企業(yè)的貸款成本，銀行從自身利益出發(fā)，一般不愿意借款給小企業(yè)，加之國(guó)家缺少相應(yīng)的融資法規(guī)支持，以致交易成本過高，造成融資困難。近幾年，我國(guó)融資政策的主要基調(diào)是兩防，政府繼續(xù)嚴(yán)卡信貸與土地閘門，在這種法規(guī)制度下，銀行將會(huì)進(jìn)一步縮小企業(yè)貸款范圍，融資難度也會(huì)進(jìn)一步加大。
目前，我國(guó)企業(yè)發(fā)展受限的主要原因之一便是財(cái)務(wù)控制環(huán)節(jié)薄弱，管理水平較低，很多企業(yè)并未充分意識(shí)到財(cái)務(wù)管理在企業(yè)中的地位，財(cái)務(wù)管理觀念比較陳舊。例如，企業(yè)的資金管理制度不完善，管理要求不嚴(yán)格，導(dǎo)致了部分資金閑置、應(yīng)收款項(xiàng)形成死賬；企業(yè)的存貨控制環(huán)節(jié)薄弱，部分產(chǎn)品聯(lián)系不到供貨商家，造成存貨積壓；企業(yè)的財(cái)務(wù)工作流程不嚴(yán)謹(jǐn)，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)有限，直接影響了企業(yè)的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，弱化了財(cái)務(wù)管理能力。
同時(shí)，企業(yè)財(cái)務(wù)觀念淡薄、處理手段不先進(jìn)也是導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理水平較低的主要因素。企業(yè)管理者比較注重生產(chǎn)與銷售，而忽視財(cái)務(wù)管理，沒有充分意識(shí)到財(cái)務(wù)管理的核心地位。另外，很多企業(yè)的經(jīng)營(yíng)者沒有經(jīng)過良好的培訓(xùn)，管理者沒有充裕時(shí)間改進(jìn)財(cái)務(wù)的分析工具，絕大多數(shù)企業(yè)將電腦當(dāng)成擺設(shè)，不能充分利用財(cái)務(wù)軟件建立賬套，這十分不利于企業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。
內(nèi)部監(jiān)督制度主要是為了保護(hù)企業(yè)資產(chǎn)，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，確保有效提高企業(yè)的經(jīng)營(yíng)效率。一般而言，企業(yè)的內(nèi)控制度核心是權(quán)責(zé)發(fā)生制，保證企業(yè)內(nèi)部相互平衡。而企業(yè)內(nèi)部的一些成本核算、財(cái)務(wù)收支審批等制度并不健全，實(shí)際工作中也甚少使用，內(nèi)部審計(jì)得不到足夠的重視。
目前，完善企業(yè)的內(nèi)部監(jiān)督制度已經(jīng)成為企業(yè)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的必要手段之一，直接影響著企業(yè)的財(cái)務(wù)管理水平，而我國(guó)企業(yè)很多是領(lǐng)導(dǎo)集權(quán)制，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)高度統(tǒng)一，致使企業(yè)缺少資金調(diào)度的能力，超額支出、坐支現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；同時(shí)，集權(quán)制管理下的企業(yè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也較高，決策往往依賴管理者的經(jīng)驗(yàn)與所得信息的完整性、準(zhǔn)確性，稍有差池，企業(yè)就會(huì)面臨幾何遞增的風(fēng)險(xiǎn)。
我國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制確立較晚，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，很多企業(yè)管理者的理念跟不上時(shí)代的發(fā)展要求，財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)普遍達(dá)不到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。加之企業(yè)忽視財(cái)務(wù)管理的作用，相應(yīng)的財(cái)務(wù)人員也往往得不到重用。高素質(zhì)的專業(yè)人才應(yīng)匹配較高的薪水標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)很多企業(yè)來說，看不到專業(yè)人員帶來的利益，相反卻看到了無謂增加的成本，因此企業(yè)一般聘請(qǐng)水平一般的財(cái)務(wù)人員，職責(zé)也僅僅限于處理單據(jù)、做賬、對(duì)外報(bào)送報(bào)表以及申報(bào)納稅而已。
同時(shí)，企業(yè)的管理者缺失一定的財(cái)務(wù)管理知識(shí)，無人監(jiān)督賬務(wù)處理的正確與否，財(cái)務(wù)管理缺乏必要的考核與監(jiān)督，無法滿足目前財(cái)務(wù)管理信息化、高效化的要求，這些都會(huì)在一定程度上影響會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量，致使財(cái)務(wù)信息的及時(shí)性與反饋性大大降低，無法為企業(yè)提供可靠有效的決策支持。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇四
隨著互聯(lián)網(wǎng)對(duì)生活的滲透，其帶來的便利與安全隱患如同雙刃劍，在對(duì)生活帶來了極大的便利的同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)詐騙、病毒木馬等陰暗面也隨之而來。網(wǎng)民們憂心于自己的個(gè)人財(cái)產(chǎn)安全、虛擬財(cái)產(chǎn)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、電腦安全、個(gè)人信息安全等。雖然擔(dān)憂程度有所不同，但網(wǎng)絡(luò)世界存在安全隱患，已是絕大多數(shù)網(wǎng)民根深蒂固的認(rèn)知。資料顯示20xx年的網(wǎng)絡(luò)安全事件主要有以下幾類：
一，20xx年1月21日，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)大面積dns解析故障這一次事故影響到了國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)dns服務(wù)器，近三分之二的dns服務(wù)器癱瘓，時(shí)間持續(xù)數(shù)小時(shí)之久。
二，20xx年3月，敲詐者病毒興起，pc端、手機(jī)端敲詐者病毒導(dǎo)致大量用戶受害敲詐者病毒會(huì)加密硬盤、手機(jī)存儲(chǔ)卡中的重要文件，在電腦上或手機(jī)上彈出勒索錢財(cái)?shù)奶崾?。一部分敲詐者變種加密的文件可以實(shí)現(xiàn)技術(shù)解密，另有部分只有病毒作者可以解開，不甘被勒索的網(wǎng)民將面臨數(shù)據(jù)無法訪問的結(jié)果。
3、20xx年4月，心臟出血漏洞等高危漏洞令全球用戶受傷。
漏洞、synaptics觸摸板驅(qū)動(dòng)漏洞等重要漏洞被相繼發(fā)現(xiàn)。攻擊者利用漏洞可實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)計(jì)算機(jī)的完全控制，竊取機(jī)密信息。
4、20xx年5月，山寨網(wǎng)銀及山寨微信大量竊取網(wǎng)銀信息。
山寨網(wǎng)銀和山寨微信客戶端，偽裝成正常網(wǎng)銀客戶端的圖標(biāo)、界面，在手機(jī)軟件中內(nèi)嵌釣魚網(wǎng)站，欺騙網(wǎng)民提交銀行卡（ka）號(hào)、身份證號(hào)、銀行卡有效期等關(guān)鍵信息，同時(shí)，部分手機(jī)病毒可攔截用戶短信，中毒用戶將面臨網(wǎng)銀資金被盜的風(fēng)險(xiǎn)。
5、20xx年6月，央視報(bào)道“危險(xiǎn)的wifi”
央視《消費(fèi)主張》報(bào)道了人們?nèi)粘Ｊ褂玫臒o線網(wǎng)絡(luò)存在巨大的安全隱患。在節(jié)目中，央視和安全工程師在多個(gè)場(chǎng)景實(shí)際測(cè)驗(yàn)顯示，火車站、咖啡館等公共場(chǎng)所的一些免費(fèi)wifi熱點(diǎn)有可能就是釣魚陷阱，而家里的路由器也可能被惡意攻擊者輕松攻破。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇五
事件單位：熱點(diǎn)生產(chǎn)中心電氣裝置。
2#爐2#磨跳停事件20__年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機(jī)組，每號(hào)機(jī)組配有四臺(tái)磨煤機(jī)。每臺(tái)磨煤機(jī)配有兩組稀油站高速油泵電機(jī)、低速油泵電機(jī)。高速油泵與低速油泵連鎖，整個(gè)潤(rùn)滑油系統(tǒng)與磨煤機(jī)連鎖。
二、事件發(fā)生的時(shí)間。
20__年10月26日。
三、事件的類別和級(jí)別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
20__年10月26日上午12時(shí)左右，電氣二次班長(zhǎng)___接到2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的通知，應(yīng)運(yùn)行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長(zhǎng)___安排員工___作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長(zhǎng)___又接到熱電中心__的通知：安排人手進(jìn)行對(duì)化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動(dòng)空氣閥的更換。隨即班長(zhǎng)___安排員工___、__二人進(jìn)行該項(xiàng)工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負(fù)責(zé)人___忙于其他工作不在場(chǎng)的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的缺陷。此時(shí)設(shè)備正在運(yùn)行不具備倒磨條件，但該項(xiàng)緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機(jī)熱繼電器常閉觸點(diǎn)96松動(dòng)，繼而對(duì)該觸點(diǎn)進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤(rùn)滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機(jī)動(dòng)作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點(diǎn)，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識(shí)到熱繼電器常閉觸點(diǎn)96端子的重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)的情況下對(duì)缺陷進(jìn)行處理。
2、檢修人員對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)掌握不清，未意識(shí)到部分端子重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無法對(duì)檢修人員額外動(dòng)作的隱形風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對(duì)此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強(qiáng)維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強(qiáng)二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強(qiáng)對(duì)消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。
4、維保單位加強(qiáng)專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時(shí)必須具備明確的檢修方案方可開工。
十二、附件(包括：現(xiàn)場(chǎng)照片、錄相、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗(yàn)分析結(jié)果、詢問筆錄、會(huì)議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請(qǐng)、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇六
20xx年4月1日下午2:00-----3:40八年級(jí)八班學(xué)生王向南、楊喆虎、寇偉、劉長(zhǎng)安、余紹林、孫恒、王虎子等人利用課間休息時(shí)，無事生非，糾集本班學(xué)生十多人無故毆打八年級(jí)六班學(xué)生李程，致使李程多處皮外傷、流鼻血。對(duì)此事件，學(xué)校極為重視，立即成立由政教處和兩個(gè)班級(jí)班主任組成調(diào)查組，對(duì)事件進(jìn)行縝密調(diào)查，現(xiàn)就有關(guān)情況匯報(bào)如下：
一、事件原因及經(jīng)過：
4月1日下午，八年級(jí)八班學(xué)生王虎子到八年級(jí)六班把李程叫到八班教室，讓寇偉和劉長(zhǎng)安分別和李程“單練”。然后八班王向南、楊喆虎、寇偉、劉長(zhǎng)安、余紹林、孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等人對(duì)李程進(jìn)行群毆。其中王向南用腳踢打李程，致使其鼻孔出血，楊喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇偉、劉長(zhǎng)安、余紹林等用拳頭在其臉頭等處毆打，孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等用腳踹。在學(xué)生中造成極壞影響。以上學(xué)生對(duì)自己所犯錯(cuò)誤供認(rèn)不諱，有案可稽。個(gè)人都有書面材料佐證。事件的來龍去脈已基本搞清。
二、事件性質(zhì)：
此事件是一起群起學(xué)生斗毆事件。在此事件中王向南、楊喆虎、寇偉、劉長(zhǎng)安、余紹林、王虎子等人負(fù)有直接的責(zé)任，孫恒、田盼、王津、閆凱悅等起哄參與也有一定責(zé)任，李程雖然是受害者，但竄班、不及時(shí)匯報(bào)老師也有一定責(zé)任。
特此報(bào)告政教處20xx.4.7。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇七
事件單位：熱點(diǎn)生產(chǎn)中心電氣裝置。
2#爐2#磨跳停事件20xx年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機(jī)組，每號(hào)機(jī)組配有四臺(tái)磨煤機(jī)。每臺(tái)磨煤機(jī)配有兩組稀油站高速油泵電機(jī)、低速油泵電機(jī)。高速油泵與低速油泵連鎖，整個(gè)潤(rùn)滑油系統(tǒng)與磨煤機(jī)連鎖。
二、事件發(fā)生的時(shí)間。
20xx年10月26日。
三、事件的類別和級(jí)別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
20xx年10月26日上午12時(shí)左右，電氣二次班長(zhǎng)接到2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的通知，應(yīng)運(yùn)行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長(zhǎng)安排員工作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長(zhǎng)又接到熱電中心通知：安排人手進(jìn)行對(duì)化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動(dòng)空氣閥的更換。隨即班長(zhǎng)安排員工、二人進(jìn)行該項(xiàng)工作，而自己則協(xié)同員工在工作負(fù)責(zé)人忙于其他工作不在場(chǎng)的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的缺陷。此時(shí)設(shè)備正在運(yùn)行不具備倒磨條件，但該項(xiàng)緊急缺陷仍需處理。在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機(jī)熱繼電器常閉觸點(diǎn)96松動(dòng)，繼而對(duì)該觸點(diǎn)進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤(rùn)滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機(jī)動(dòng)作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點(diǎn)，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識(shí)到熱繼電器常閉觸點(diǎn)96端子的重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)的情況下對(duì)缺陷進(jìn)行處理。
2、檢修人員對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)掌握不清，未意識(shí)到部分端子重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無法對(duì)檢修人員額外動(dòng)作的隱形風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對(duì)此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強(qiáng)維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強(qiáng)二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強(qiáng)對(duì)消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。
4、維保單位加強(qiáng)專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時(shí)必須具備明確的檢修方案方可開工。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇八
事件發(fā)生時(shí)間：20xx年1月25日至2月23日。
事件類別：一般環(huán)境事件。
二、事件經(jīng)過。
20xx年1月19日14時(shí)，公司生產(chǎn)部組織相關(guān)部門召開會(huì)議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關(guān)，好多煤礦被強(qiáng)制關(guān)停，及時(shí)采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進(jìn)行摻燒，要求各部門（中心）作好相關(guān)準(zhǔn)備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應(yīng)，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運(yùn)行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)一步惡化，總排so2連續(xù)超標(biāo)，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（20xx）001號(hào)。同時(shí)，安環(huán)部會(huì)同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進(jìn)并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關(guān)人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標(biāo)200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時(shí)有超標(biāo)現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復(fù)調(diào)整試驗(yàn)，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運(yùn)行，經(jīng)公司會(huì)議研究決定，并報(bào)靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準(zhǔn)后，組織對(duì)兩套脫硫裝置進(jìn)行停車檢修。
三、引發(fā)后果。
本次沖擊過程對(duì)脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)，因（nh4）2so4結(jié)晶導(dǎo)致部分設(shè)備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運(yùn)行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達(dá)不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標(biāo)，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費(fèi)。
四、事件性質(zhì)認(rèn)定和事件原因分析。
（一）事件性質(zhì)。
一般責(zé)任事件。
（二）事件直接原因。
在低硫煤中摻入高硫煤后，原煙氣so2含量逐步升高，脫硫裝置負(fù)荷逐步加大，原本脆弱的脫硫裝置在打破原有工藝平衡之后，由于操作人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)脫硫裝置性能掌握不夠，未能及時(shí)調(diào)整到新的平衡點(diǎn)，致使工藝運(yùn)行狀況逐步惡化，脫硫效率急劇下降，導(dǎo)致鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)。
（三）事件間接原因。
1、江蘇和億昌設(shè)計(jì)施工的鍋爐脫硫裝置處理能力不足。因脫硫塔內(nèi)徑偏小，煙氣流速過高，反應(yīng)停留時(shí)間不足，后處理濃縮系統(tǒng)設(shè)計(jì)偏小，整體操作彈性較小，施工質(zhì)量缺陷等原因，給工藝運(yùn)行操作帶來較大困難。
2、脫硫煙氣旁路擋板關(guān)閉不嚴(yán)實(shí)，致使原煙氣內(nèi)漏直接進(jìn)入總排口，加重了超標(biāo)狀況。
3、公用工程中心對(duì)摻燒高硫煤而可能引發(fā)的后果認(rèn)識(shí)不足，未能及時(shí)制定出有效的應(yīng)對(duì)措施。
4、公用工程中心將渦旋泵長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn)，造成漿液固含量升高而影響后處理系統(tǒng)結(jié)晶。
5、生產(chǎn)部對(duì)so2超標(biāo)排放后果嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，低硫煤儲(chǔ)備量預(yù)警不及時(shí)，協(xié)調(diào)不力；so2嚴(yán)重超標(biāo)后，未能果斷降低鍋爐負(fù)荷。
6、安環(huán)部雖在so2超標(biāo)后要求公用工程中心進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整，作為環(huán)保監(jiān)督管理部門執(zhí)行相關(guān)環(huán)保管理制度不嚴(yán)格，處置不果斷。
五、事件責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任單位及責(zé)任者處理建議。
（一）公用工程中心。
1、公用工程中心作為鍋爐直接管理部門，對(duì)本次鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)公司《事故事件管理制度》規(guī)定，扣罰公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民幣約8107.8元（參照5月份月度獎(jiǎng)金）。
2、公用工程中心副書記王永鋒分管鍋爐工作，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有主要管理責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金3000元。
3、公用工程中心經(jīng)理惠軍旗作為中心負(fù)責(zé)人，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金20xx元。
4、公用工程中心對(duì)本中心其他相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果報(bào)安環(huán)部備案。
（二）生產(chǎn)部。
生產(chǎn)部經(jīng)理陳琪對(duì)低硫煤儲(chǔ)備協(xié)調(diào)不力，在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，工藝調(diào)整不果斷，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有生產(chǎn)組織不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金1000元。
（三）安環(huán)部。
安環(huán)部經(jīng)理賀存葆在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，不能堅(jiān)持原則，容忍超標(biāo)排放，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金1000元。
六、防范措施和事件教訓(xùn)。
1、對(duì)脫硫裝置停工檢修，將存在的缺陷和問題進(jìn)行逐項(xiàng)整改消除。
2、適時(shí)對(duì)脫硫旁路進(jìn)行徹底封堵。
3、公用工程中心需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，摸索總結(jié)脫硫裝置操作特性，使脫硫相關(guān)人員都能熟練掌握脫硫裝置性能，操作人員應(yīng)根據(jù)不同負(fù)荷、不同工況作出快速有效調(diào)整操作，提高應(yīng)對(duì)異常工況的綜合能力。
4、物資采供部需進(jìn)一步提高生產(chǎn)服務(wù)意識(shí)，根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際儲(chǔ)備足量的生產(chǎn)原材料，提高生產(chǎn)供應(yīng)保障能力。
5、生產(chǎn)部要高度重視環(huán)保設(shè)施運(yùn)行管理，將其作為主裝置納入生產(chǎn)運(yùn)行管理，組織調(diào)度裝置生產(chǎn)時(shí)需統(tǒng)籌考慮環(huán)保設(shè)施的安全平穩(wěn)運(yùn)行，隨時(shí)掌握影響環(huán)保設(shè)施正常運(yùn)行的原材料庫存，如庫存降到規(guī)定量時(shí)及時(shí)作出預(yù)警。
6、安環(huán)部要加強(qiáng)對(duì)有關(guān)環(huán)保處理設(shè)備設(shè)施及工藝流程的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)環(huán)保監(jiān)督檢查及考核力度，堅(jiān)持原則，確保各項(xiàng)環(huán)保指標(biāo)達(dá)標(biāo)排放。
7、技術(shù)部要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)運(yùn)行存在問題的技術(shù)支撐力度，提高解決問題的效率。
8、公司各部門、中心以此次環(huán)保事件為教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)，進(jìn)一步提高各級(jí)人員的環(huán)保意識(shí)，將環(huán)保設(shè)施運(yùn)行管理按照生產(chǎn)主裝置的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，將各項(xiàng)環(huán)保指標(biāo)按照主產(chǎn)品質(zhì)量來要求。（徐燕）。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇九
xx年6月26日，墨西哥客戶委托專業(yè)檢驗(yàn)人員對(duì)我司所生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)客戶抽檢過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題綜述如下：
2、ra19xx批1100f12.7x914x2438型號(hào)鋁板產(chǎn)品，板面極臟且有明道壓坑；3、4.19mm型號(hào)鋁板產(chǎn)品板面很多淚痕印、亮輥印（支撐輥印痕）；4、2.11mm型號(hào)鋁板產(chǎn)品板面汽油印痕矯直輥印痕、麻面明顯；5、0.47mm型號(hào)鋁板產(chǎn)品垛板不齊，邊部出折印。
1、綜述以上產(chǎn)品質(zhì)量問題，全部是明顯已見的低級(jí)質(zhì)量問題，盡管在質(zhì)量管理規(guī)定上已經(jīng)三令五申，要求有自檢、復(fù)檢、專檢、包裝前必?fù)?，但由于質(zhì)量管理松懈，沒有按照規(guī)定進(jìn)行生產(chǎn)，是發(fā)生此次產(chǎn)品質(zhì)量事故的主要原因。
2、部分主操或班長(zhǎng)、質(zhì)檢人員沒有經(jīng)過必要嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系培訓(xùn)是發(fā)生以上事故的次要原因。
為了避免再次發(fā)生類似的錯(cuò)誤，生產(chǎn)部在xx年6月27日下午召開了中層干部及車間管理人員質(zhì)量分析報(bào)告會(huì)，大家都發(fā)表了意見，匯總?cè)缦拢?/p>
檢為主，為本工序的第一責(zé)任人；各車間質(zhì)檢員及車間主任抽檢為輔，為第二責(zé)任人；成品包裝前質(zhì)檢員必須進(jìn)行專檢的產(chǎn)品質(zhì)量管理體系。
2、經(jīng)檢驗(yàn)合格后由質(zhì)檢員加蓋產(chǎn)品合格章后，方可入庫；凡不蓋章入庫者，本班班長(zhǎng)或組長(zhǎng)為產(chǎn)品質(zhì)量事故的第一責(zé)任人，倉庫管理人員為第二責(zé)任人；凡蓋章入庫質(zhì)量不合格者，質(zhì)檢員為不合格產(chǎn)品的第一責(zé)任人，班長(zhǎng)或組長(zhǎng)為不合格產(chǎn)品的第二責(zé)任人；屬批量事故的，車間主任負(fù)連帶責(zé)任；屬重大質(zhì)量事故的，生產(chǎn)部負(fù)連帶責(zé)任。
3、生產(chǎn)部要求各車間、各部門重新審核本車間、本部門的生產(chǎn)質(zhì)量管理檢驗(yàn)規(guī)程，對(duì)職工加強(qiáng)培訓(xùn)，對(duì)需要注意的事項(xiàng)定期進(jìn)行培訓(xùn)（每月一次），爭(zhēng)取做到人人懂工藝，人人懂檢驗(yàn)，人人懂規(guī)矩，只有這樣全員參與，才是最終減少質(zhì)量問題的最好辦法。
此次產(chǎn)品質(zhì)量事故對(duì)公司造成的損失是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)的，同時(shí)也反映了我公司各級(jí)管理人員及車間管理人員、主操、班長(zhǎng)、質(zhì)檢人員質(zhì)量意識(shí)淡薄、麻痹大意、質(zhì)量檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)不足等因素給公司造成了名譽(yù)上和經(jīng)濟(jì)上不可挽回的的損失，在以后的質(zhì)量管理工作中，我們一定要吸取本次產(chǎn)品質(zhì)量事故的沉痛教訓(xùn)，引以為戒，增強(qiáng)責(zé)任心，提高產(chǎn)品質(zhì)量意識(shí)，爭(zhēng)取將公司的質(zhì)量管理再上一個(gè)新臺(tái)階，杜絕類似產(chǎn)品質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十
紀(jì)昀清
20**年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學(xué)趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學(xué)怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進(jìn)宿舍，先下手為強(qiáng)，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學(xué)抬下樓去。
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時(shí)，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對(duì)罵起來。那時(shí)，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動(dòng)口不動(dòng)手。
據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個(gè)同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個(gè)同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個(gè)鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動(dòng)手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20**年12月6日
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十一
二、事故單位概況：
事故單位成立時(shí)間、注冊(cè)地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營(yíng)范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲(chǔ)量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及應(yīng)急行動(dòng)情況
(一)事故經(jīng)過
事故發(fā)生過程、主要違章事實(shí)、事故后果等。
(二)事故報(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因：1.直接原因;2.間接原因。
(二)事故性質(zhì)
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:
(一)移送司法機(jī)關(guān)處理的;
(二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟(jì)處罰的;
(三)對(duì)事故單位的處罰建議。
六、整改措施和建議
主要從技術(shù)和管理等方面對(duì)相關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議，并對(duì)公司有關(guān)部門在制定制度、規(guī)程等方面提出建議。七調(diào)查報(bào)告附件：
(一)事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號(hào)碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(二)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料
1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況;
2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片(音像資料)，繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;
3、有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告;
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料;
5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料;
6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件;
7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系
1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;設(shè)計(jì)工藝技術(shù)等資料;
2、事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機(jī)構(gòu);
3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
(四)傷亡鑒定證明
1、醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明);
2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書);
3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(傷殘鑒定證明);
4、善后處理協(xié)議與公證書。篇二：事故事件調(diào)查報(bào)告格式事故事件調(diào)查報(bào)告格式
一、企業(yè)名稱
二、企業(yè)性質(zhì)
三、事故事件基本情況：
1、事故事件發(fā)生單位：
2、事故事件發(fā)生時(shí)間;
3、事故事件發(fā)生地點(diǎn);
4、事故類別;
5、事故嚴(yán)重級(jí)別;
四、現(xiàn)場(chǎng)基本情況;
五、事故事件經(jīng)過及搶救經(jīng)過;
1、事故事件經(jīng)過;
2、事故事件搶救經(jīng)過;
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;
2、間接原因;
七、事故事件經(jīng)濟(jì)損失：
1、直接經(jīng)濟(jì)損失;
2、間接經(jīng)濟(jì)損失;
八、事故事件性質(zhì)：(責(zé)任事故、非責(zé)任事故);
等);1、
2、
十、事故事件整改和預(yù)防類似事故事件再次發(fā)生的措施：1、
2、
告格式和范文關(guān)于機(jī)體車間線路起火的事故調(diào)查報(bào)告
一、事故基本情況
煙臺(tái)瑞豐機(jī)械有限公司是
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸屬關(guān)系：xx
事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：xx廠房?jī)?nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成
xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
8、傷亡人員情況：
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
三、事故原因分析
(一)直接原因：
(二)間接原因：
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、xxx，xx有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。篇四：xx公司“”
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十二
本文目錄。
xx年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長(zhǎng)楊雄同志對(duì)事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》和《上海市實(shí)施中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)屠光紹任組長(zhǎng)，副市長(zhǎng)周波任副組長(zhǎng)，市政府相關(guān)副秘書長(zhǎng)和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請(qǐng)了國(guó)家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，先后對(duì)受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長(zhǎng)約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級(jí)和區(qū)級(jí)有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對(duì)市級(jí)10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對(duì)情況，分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
(一)外灘風(fēng)景區(qū)。
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場(chǎng)。
陳毅廣場(chǎng)位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號(hào)至309號(hào)段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場(chǎng)通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺(tái)，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場(chǎng)附近交通便捷，距離軌道交通2號(hào)線、10號(hào)線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。
事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級(jí)，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況。
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對(duì)岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺(tái)，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號(hào)，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場(chǎng)步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。
(一)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更的有關(guān)情況。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺(tái)連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺(tái)協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請(qǐng)示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺(tái)。對(duì)此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請(qǐng)。
(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對(duì)方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場(chǎng)、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序?！?2月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)。
工作方案。
主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場(chǎng)60名階梯處7名)其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)。
活動(dòng)方案。
12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對(duì)外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。
(三)上海市公安局有關(guān)工作情況。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)警力配置。
(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況。
事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺(tái)，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢(shì)。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。
(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測(cè)和報(bào)告情況。
20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場(chǎng)人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺(tái)和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況。
20時(shí)25分，黃浦公安分局局長(zhǎng)助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長(zhǎng)、外灘分指揮部現(xiàn)場(chǎng)指揮長(zhǎng)陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長(zhǎng)姚華指揮，并對(duì)警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。
21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。
20時(shí)27分，黃浦公安分局局長(zhǎng)周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對(duì)現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。
經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場(chǎng)80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況。
20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。
22時(shí)，上海市公安局副局長(zhǎng)陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評(píng)估，如有需求及時(shí)提出。對(duì)此，黃浦公安分局未提出需求。
22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場(chǎng)北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺(tái)人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。
23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對(duì)機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。
(一)事件發(fā)生經(jīng)過。
22時(shí)37分，外灘陳毅廣場(chǎng)東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場(chǎng)值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺(tái)。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對(duì)沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場(chǎng)救援情況。
23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場(chǎng)維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場(chǎng)市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對(duì)有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。
23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場(chǎng)，第一時(shí)間開展現(xiàn)場(chǎng)救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對(duì)出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對(duì)受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場(chǎng)所的安全管理工作。
對(duì)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場(chǎng)人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)重點(diǎn)公共場(chǎng)所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估，預(yù)防和應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對(duì)措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估。
大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對(duì)岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對(duì)此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對(duì)可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評(píng)估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。
(二)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更信息宣傳嚴(yán)重不到位。
新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對(duì)外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對(duì)“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。
(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對(duì)外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評(píng)估，未對(duì)外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評(píng)估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。
(四)對(duì)監(jiān)測(cè)人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息。
12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢(shì)。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測(cè)情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對(duì)各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請(qǐng)黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對(duì)上海市公安局多次提醒的形勢(shì)研判要求，未作響應(yīng)。
(五)應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)。
針對(duì)事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對(duì)警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對(duì)黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。
這是一起對(duì)群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場(chǎng)管理不力、應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。
按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對(duì)這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對(duì)事件負(fù)有主要管理責(zé)任。
黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對(duì)包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國(guó)辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。
(二)黃浦公安分局對(duì)事件負(fù)有直接管理責(zé)任。
黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場(chǎng)所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)。
應(yīng)急預(yù)案。
的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案;對(duì)12月31日監(jiān)測(cè)到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對(duì)處置措施不到位;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對(duì)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評(píng)估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
(六)上海市公安局對(duì)事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任。
上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場(chǎng)所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對(duì)黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“‘一點(diǎn)一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對(duì)黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國(guó)家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對(duì)區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足和黃浦公安分局應(yīng)對(duì)處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，黃浦公安分局黨委書記、局長(zhǎng)。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案;對(duì)12月31日當(dāng)晚監(jiān)測(cè)到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對(duì)處置措施不力;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長(zhǎng)。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場(chǎng)指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對(duì)外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對(duì)安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足;面對(duì)突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長(zhǎng)助理兼指揮處處長(zhǎng)。對(duì)12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評(píng)估;對(duì)不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對(duì)處置措施不力，未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求落實(shí)不力。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長(zhǎng)。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長(zhǎng)。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國(guó)，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對(duì)黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對(duì)黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對(duì)處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對(duì)12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足;對(duì)黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對(duì)處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對(duì)黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對(duì)事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識(shí)。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。
(二)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)大人流場(chǎng)所和活動(dòng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對(duì)無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國(guó)務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對(duì)大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺(tái)本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對(duì)公共場(chǎng)所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對(duì)照國(guó)家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對(duì)旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場(chǎng)館、娛樂場(chǎng)所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場(chǎng)、車站、碼頭等人員密集場(chǎng)所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營(yíng)和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對(duì)活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場(chǎng)所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對(duì)涉及公共安全的重要場(chǎng)所進(jìn)行全面梳理和評(píng)估，符合條件的要建立區(qū)縣級(jí)基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關(guān)管理部門對(duì)監(jiān)測(cè)信息研判不夠、對(duì)人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測(cè)，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對(duì)不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場(chǎng)情況監(jiān)測(cè)，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢(shì)性問題，及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺(tái)階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動(dòng)管理。要適時(shí)在全市重要場(chǎng)所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺(tái)發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。
(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對(duì)軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場(chǎng)所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場(chǎng)處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動(dòng)前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級(jí)和上級(jí)政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。
(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會(huì)公共安全意識(shí)和能力。
加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級(jí)政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動(dòng)作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識(shí)普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)?！?，鼓勵(lì)市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動(dòng)，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識(shí)和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識(shí)為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動(dòng)市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識(shí)，增強(qiáng)安全防范知識(shí)，提高突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力。
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xx年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長(zhǎng)楊雄同志對(duì)事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》和《上海市實(shí)施中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)屠光紹任組長(zhǎng)，副市長(zhǎng)周波任副組長(zhǎng)，市政府相關(guān)副秘書長(zhǎng)和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請(qǐng)了國(guó)家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，先后對(duì)受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長(zhǎng)約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級(jí)和區(qū)級(jí)有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對(duì)市級(jí)10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對(duì)情況,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
陳毅廣場(chǎng)位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號(hào)至309號(hào)段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場(chǎng)通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺(tái)，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場(chǎng)附近交通便捷，距離軌道交通2號(hào)線、10號(hào)線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級(jí)，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對(duì)岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺(tái)，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號(hào)，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場(chǎng)步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺(tái)連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺(tái)協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請(qǐng)示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺(tái)。對(duì)此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請(qǐng)。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱黃浦區(qū)市政委)等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對(duì)方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場(chǎng)、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序。”12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場(chǎng)60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對(duì)外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)警力配置。
事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺(tái)，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢(shì)。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。
20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場(chǎng)人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺(tái)和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5-6成。
20時(shí)25分，黃浦公安分局局長(zhǎng)助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長(zhǎng)、外灘分指揮部現(xiàn)場(chǎng)指揮長(zhǎng)陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長(zhǎng)姚華指揮，并對(duì)警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。
21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。
20時(shí)27分，黃浦公安分局局長(zhǎng)周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對(duì)現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。
經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場(chǎng)80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。
22時(shí)，上海市公安局副局長(zhǎng)陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評(píng)估，如有需求及時(shí)提出。對(duì)此，黃浦公安分局未提出需求。
22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場(chǎng)北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺(tái)人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。
23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對(duì)機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。
22時(shí)37分，外灘陳毅廣場(chǎng)東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場(chǎng)值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺(tái)。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對(duì)沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場(chǎng)維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道。現(xiàn)場(chǎng)市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對(duì)有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。
23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場(chǎng)，第一時(shí)間開展現(xiàn)場(chǎng)救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對(duì)出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對(duì)受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場(chǎng)所的安全管理工作。
對(duì)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場(chǎng)人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)重點(diǎn)公共場(chǎng)所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估，預(yù)防和應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對(duì)措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對(duì)岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對(duì)此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對(duì)可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評(píng)估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。
新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對(duì)外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對(duì)“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對(duì)外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評(píng)估，未對(duì)外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評(píng)估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。
12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢(shì)。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測(cè)情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對(duì)各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請(qǐng)黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對(duì)上海市公安局多次提醒的形勢(shì)研判要求，未作響應(yīng)。
針對(duì)事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對(duì)警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對(duì)黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。
這是一起對(duì)群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場(chǎng)管理不力、應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。
按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對(duì)這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對(duì)包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國(guó)辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。
黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場(chǎng)所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案;對(duì)12月31日監(jiān)測(cè)到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對(duì)處置措施不到位;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。
黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。
黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對(duì)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評(píng)估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場(chǎng)所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對(duì)黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“一點(diǎn)一方案，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對(duì)黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國(guó)家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對(duì)區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足和黃浦公安分局應(yīng)對(duì)處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，黃浦公安分局黨委書記、局長(zhǎng)。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案;對(duì)12月31日當(dāng)晚監(jiān)測(cè)到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對(duì)處置措施不力;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長(zhǎng)。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場(chǎng)指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對(duì)外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對(duì)安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足;面對(duì)突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長(zhǎng)助理兼指揮處處長(zhǎng)。對(duì)12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評(píng)估;對(duì)不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對(duì)處置措施不力，未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求落實(shí)不力。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長(zhǎng)。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長(zhǎng)。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國(guó)，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對(duì)黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對(duì)黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對(duì)處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對(duì)12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足;對(duì)黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對(duì)處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對(duì)黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對(duì)事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對(duì)無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國(guó)務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對(duì)大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺(tái)本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對(duì)公共場(chǎng)所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對(duì)照國(guó)家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對(duì)旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場(chǎng)館、娛樂場(chǎng)所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場(chǎng)、車站、碼頭等人員密集場(chǎng)所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營(yíng)和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對(duì)活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場(chǎng)所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對(duì)涉及公共安全的重要場(chǎng)所進(jìn)行全面梳理和評(píng)估，符合條件的要建立區(qū)縣級(jí)基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十三
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浙江省環(huán)保廳擬新規(guī)：一般環(huán)境突發(fā)事件30天內(nèi)公布調(diào)查報(bào)告。
xx年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長(zhǎng)楊雄同志對(duì)事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》和《上海市實(shí)施中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)屠光紹任組長(zhǎng)，副市長(zhǎng)周波任副組長(zhǎng)，市政府相關(guān)副秘書長(zhǎng)和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請(qǐng)了國(guó)家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，先后對(duì)受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長(zhǎng)約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級(jí)和區(qū)級(jí)有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對(duì)市級(jí)10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對(duì)情況，分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
(一)外灘風(fēng)景區(qū)。
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場(chǎng)。
陳毅廣場(chǎng)位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號(hào)至309號(hào)段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場(chǎng)通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺(tái)，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場(chǎng)附近交通便捷，距離軌道交通2號(hào)線、10號(hào)線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。
事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級(jí)，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況。
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對(duì)岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺(tái)，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號(hào)，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場(chǎng)步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。
(一)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更的有關(guān)情況。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺(tái)連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺(tái)協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請(qǐng)示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺(tái)。對(duì)此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請(qǐng)。
(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對(duì)方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場(chǎng)、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序?！?2月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)。
工作方案。
主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場(chǎng)60名階梯處7名)其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)。
活動(dòng)方案。
12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對(duì)外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。
(三)上海市公安局有關(guān)工作情況。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)警力配置。
(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況。
事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺(tái)，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢(shì)。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營(yíng)企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。
(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測(cè)和報(bào)告情況。
20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場(chǎng)人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺(tái)和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況。
20時(shí)25分，黃浦公安分局局長(zhǎng)助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長(zhǎng)、外灘分指揮部現(xiàn)場(chǎng)指揮長(zhǎng)陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長(zhǎng)姚華指揮，并對(duì)警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。
21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。
20時(shí)27分，黃浦公安分局局長(zhǎng)周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對(duì)現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。
經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場(chǎng)80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況。
20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。
22時(shí)，上海市公安局副局長(zhǎng)陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評(píng)估，如有需求及時(shí)提出。對(duì)此，黃浦公安分局未提出需求。
22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場(chǎng)北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺(tái)人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。
23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對(duì)機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。
(一)事件發(fā)生經(jīng)過。
22時(shí)37分，外灘陳毅廣場(chǎng)東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場(chǎng)值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺(tái)。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對(duì)沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場(chǎng)救援情況。
23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場(chǎng)維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場(chǎng)市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對(duì)有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。
23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場(chǎng)，第一時(shí)間開展現(xiàn)場(chǎng)救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對(duì)出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對(duì)受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場(chǎng)所的安全管理工作。
對(duì)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場(chǎng)人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)重點(diǎn)公共場(chǎng)所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估，預(yù)防和應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對(duì)措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估。
大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對(duì)岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對(duì)此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對(duì)可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評(píng)估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。
(二)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更信息宣傳嚴(yán)重不到位。
新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對(duì)外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對(duì)“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。
(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對(duì)外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評(píng)估，未對(duì)外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評(píng)估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。
(四)對(duì)監(jiān)測(cè)人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息。
12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢(shì)。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測(cè)情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對(duì)各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請(qǐng)黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對(duì)上海市公安局多次提醒的形勢(shì)研判要求，未作響應(yīng)。
(五)應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)。
針對(duì)事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對(duì)警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對(duì)黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。
這是一起對(duì)群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場(chǎng)管理不力、應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。
按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對(duì)這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對(duì)事件負(fù)有主要管理責(zé)任。
黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對(duì)包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國(guó)辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。
(二)黃浦公安分局對(duì)事件負(fù)有直接管理責(zé)任。
黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場(chǎng)所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)。
應(yīng)急預(yù)案。
的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案;對(duì)12月31日監(jiān)測(cè)到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對(duì)處置措施不到位;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對(duì)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評(píng)估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對(duì)事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
(六)上海市公安局對(duì)事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任。
上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場(chǎng)所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對(duì)黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“‘一點(diǎn)一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對(duì)黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國(guó)家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對(duì)區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足和黃浦公安分局應(yīng)對(duì)處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，黃浦公安分局黨委書記、局長(zhǎng)。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案;對(duì)12月31日當(dāng)晚監(jiān)測(cè)到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對(duì)處置措施不力;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國(guó)辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長(zhǎng)。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場(chǎng)指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對(duì)外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對(duì)安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足;面對(duì)突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對(duì)事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長(zhǎng)助理兼指揮處處長(zhǎng)。對(duì)12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評(píng)估;對(duì)不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對(duì)處置措施不力，未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對(duì)上級(jí)主管部門的要求落實(shí)不力。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長(zhǎng)。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對(duì)方案。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長(zhǎng)。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對(duì)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場(chǎng)所變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國(guó)，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對(duì)黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對(duì)黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對(duì)處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對(duì)12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足;對(duì)黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對(duì)處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對(duì)黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對(duì)事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識(shí)。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。
(二)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)大人流場(chǎng)所和活動(dòng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對(duì)無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國(guó)務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對(duì)大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺(tái)本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對(duì)公共場(chǎng)所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對(duì)照國(guó)家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對(duì)旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場(chǎng)館、娛樂場(chǎng)所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場(chǎng)、車站、碼頭等人員密集場(chǎng)所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營(yíng)和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對(duì)活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場(chǎng)所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對(duì)涉及公共安全的重要場(chǎng)所進(jìn)行全面梳理和評(píng)估，符合條件的要建立區(qū)縣級(jí)基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關(guān)管理部門對(duì)監(jiān)測(cè)信息研判不夠、對(duì)人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測(cè)，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對(duì)不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場(chǎng)情況監(jiān)測(cè)，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢(shì)性問題，及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺(tái)階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動(dòng)管理。要適時(shí)在全市重要場(chǎng)所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺(tái)發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。
(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對(duì)軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場(chǎng)所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確保現(xiàn)場(chǎng)處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動(dòng)前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級(jí)和上級(jí)政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。
(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會(huì)公共安全意識(shí)和能力。
加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級(jí)政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動(dòng)作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識(shí)普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)?！?，鼓勵(lì)市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動(dòng)，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識(shí)和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識(shí)為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動(dòng)市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識(shí)，增強(qiáng)安全防范知識(shí)，提高突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力。
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浙江省環(huán)保廳近日起草了《浙江省突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法(試行)》，正公開向社會(huì)征求意見。
意見稿規(guī)定，特別重大和重大的環(huán)境突發(fā)事件調(diào)查、環(huán)境影響，60天內(nèi)要向社會(huì)發(fā)布報(bào)告，而較大和必須調(diào)查的一般突發(fā)環(huán)境事件報(bào)告要在30天內(nèi)向社會(huì)發(fā)布。
按照《國(guó)家突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因環(huán)境污染直接導(dǎo)致100人以上中毒或重傷的、造成設(shè)區(qū)的市級(jí)以上城市集中式飲用水水源地取水中斷等7種情況為特別重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨省級(jí)行政區(qū)域影響等7種情況為重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨設(shè)區(qū)的市級(jí)行政區(qū)域影響等7種情況的為較大突發(fā)環(huán)境事件。
對(duì)環(huán)境造成一定影響，但尚未達(dá)到較大突發(fā)環(huán)境事件級(jí)別的，為一般突發(fā)環(huán)境事件。xx、xx年，浙江一共只發(fā)生了53起一般突發(fā)環(huán)境事件，包括杭州自來水異味事件等。
但追溯到xx年，當(dāng)年全國(guó)發(fā)生的11起重大突發(fā)環(huán)境事件中，浙江就有3起，分別是：德清血鉛超標(biāo)事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪飲用水水源水質(zhì)異常事件。
意見稿規(guī)定，重大和特別重大突發(fā)環(huán)境事件由環(huán)保部介入調(diào)查;省環(huán)保廳負(fù)責(zé)較大突發(fā)環(huán)境事件的調(diào)查處理;一般突發(fā)環(huán)境事件通常由設(shè)區(qū)市環(huán)保局視情處理。
xx年3月，德清縣新市工業(yè)園區(qū)海久電池公司職工及附近村民陸續(xù)發(fā)現(xiàn)血鉛超標(biāo)情況。對(duì)2152名職工和村民進(jìn)行了血鉛檢測(cè)后，有332人血鉛超標(biāo)，環(huán)保部介入調(diào)查后確定事件系企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)等引起。
當(dāng)年，環(huán)保部對(duì)湖州市實(shí)施全面區(qū)域限批，取消德清縣生態(tài)示范區(qū)資格，德清縣副縣長(zhǎng)陳佐平等8人被處分。
意見稿還規(guī)定，一旦省內(nèi)發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件，環(huán)保主管部門成立調(diào)查組后，有權(quán)向當(dāng)?shù)厝嗣裾岢鲩_展污染損害評(píng)估的要求。突發(fā)環(huán)境事件發(fā)生單位的環(huán)境違法信息將記入社會(huì)誠(chéng)信檔案，并向社會(huì)公布，民眾可據(jù)此進(jìn)行監(jiān)督。
此外，省環(huán)保廳還發(fā)布《企業(yè)事業(yè)單位突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒腹芾磙k法(試行)》(征求意見稿)，擬要求重點(diǎn)企業(yè)主動(dòng)公開與周邊可能受影響的居民、單位、區(qū)域環(huán)境等密切相關(guān)的環(huán)境應(yīng)急預(yù)案信息，每年演練前7日公示方案。
由于污染物排放或自然災(zāi)害、生產(chǎn)安全事故等因素，導(dǎo)致污染物或放射性物質(zhì)等有毒有害物質(zhì)進(jìn)入大氣、水體、土壤等環(huán)境介質(zhì)，突然造成或可能造成環(huán)境質(zhì)量下降，危及公眾身體健康和財(cái)產(chǎn)安全，或造成生態(tài)環(huán)境破壞，或造成重大社會(huì)影響，需要采取緊急措施予以應(yīng)對(duì)的事件。
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在馬來西亞航空公司mh370航班客機(jī)失事一周年之際，馬航mh370客機(jī)失事事件調(diào)查團(tuán)8日通過馬來西亞廣播電視臺(tái)發(fā)表了一份“中期聲明”，總結(jié)了一年來的調(diào)查工作及其進(jìn)展情況，但并沒有對(duì)事故發(fā)生的原因作出任何結(jié)論。同一天，馬來西亞總理納吉布承諾將繼續(xù)搜尋。
這份在馬航mh370客機(jī)失事一周年之際發(fā)表的聲明重申，事故調(diào)查的唯一目的是為了避免將來類似事故再次發(fā)生，而不是為了分?jǐn)傔^失或責(zé)任。
根據(jù)國(guó)際民航組織有關(guān)航空器事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定，馬來西亞作為航空器注冊(cè)國(guó)應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)mh370客機(jī)失事事件的調(diào)查。為此，馬來西亞交通部組織成立了一個(gè)由相關(guān)國(guó)家和國(guó)際航空事故調(diào)查組織的專家和代表參加的19人獨(dú)立調(diào)查團(tuán)。
根據(jù)規(guī)定，調(diào)查團(tuán)如果在12個(gè)月內(nèi)不能公布最終的調(diào)查報(bào)告，那么就要在事件發(fā)生的每周年的日子發(fā)表一份“中期聲明”，說明調(diào)查所取得的進(jìn)展。
調(diào)查團(tuán)在這份中期聲明提供了一些調(diào)查進(jìn)展的事實(shí)信息：對(duì)相關(guān)的無線電通訊記錄和雷達(dá)記錄做了文記錄;監(jiān)管并審核航空器的維修記錄;通過模擬器重構(gòu)航空器的飛行軌跡和系統(tǒng)運(yùn)行;造訪了泰國(guó)、新加坡、越南、印度尼西亞等國(guó)的相關(guān)航空機(jī)構(gòu)等。
聲明表示，調(diào)查團(tuán)正在對(duì)上述幾方面獲得的信息進(jìn)行分析，并對(duì)航空器的維修、事發(fā)時(shí)的交通管制操作、托運(yùn)的貨物、機(jī)組人員情況、航線的轉(zhuǎn)向等方面情況進(jìn)行研究。
同一天，馬來西亞總理納吉布發(fā)表聲明，承諾將繼續(xù)搜尋370航班客機(jī)，對(duì)事件繼續(xù)追蹤調(diào)查，并希望最終能找到客機(jī)。
客機(jī)搜尋工作仍在按照既定安排進(jìn)行。此前，馬來西亞交通部長(zhǎng)廖中萊7日告訴外國(guó)媒體記者，總面積6萬平方公里的優(yōu)先搜尋區(qū)域已經(jīng)掃描超過40%。他承諾，在南印度洋海底的大面積搜尋仍將繼續(xù)，如果今年5月底即搜尋工作結(jié)束時(shí)一無所獲，馬來西亞、中國(guó)和澳大利亞將“重新開始”。
去年3月8日，從馬來西亞首都吉隆坡飛往北京的馬航mh370航班客機(jī)在馬來西亞與越南空域交界處與空中交通管制中心失去聯(lián)系。這架客機(jī)載有227名乘客和12名機(jī)組人員，其中包括154名中國(guó)乘客。今年1月29日，馬來西亞民航局宣布，馬航mh370航班客機(jī)失事，并推定機(jī)上所有人員遇難。
3月7日，在印度普里海灘，印度沙雕藝術(shù)家蘇達(dá)爾桑制作關(guān)于馬航mh370航班的沙雕。
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國(guó)務(wù)院近日批復(fù)了“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國(guó)務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鳌獛淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。
調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”輪航行至長(zhǎng)江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝鳌⒍虝r(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對(duì)流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強(qiáng)度陡增，瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12~13級(jí)，1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長(zhǎng)雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上，船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。
調(diào)查組還查明，“東方之星”號(hào)客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長(zhǎng)及當(dāng)班大副對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。
調(diào)查組在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運(yùn)輸部長(zhǎng)江航務(wù)管理局和長(zhǎng)江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。
調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，建議對(duì)船長(zhǎng)張順文給予吊銷船長(zhǎng)適任證書、解除。
勞動(dòng)合同。
處分，由司法機(jī)關(guān)對(duì)其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查;鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。
調(diào)查組還建議對(duì)檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人，其中，副省級(jí)干部1人，廳局級(jí)干部8人，縣處級(jí)干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。
xx年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號(hào)客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長(zhǎng)江大馬洲水道時(shí)翻沉，事發(fā)時(shí)船上454人中12人生還，442人遇難。
專家答記者問。
閃淳昌國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理專家組組長(zhǎng)、國(guó)家減災(zāi)委專家委副主任。
徐祥德中國(guó)工程院院士、中國(guó)氣象科學(xué)研究院研究員。
吳有生中國(guó)工程院院士、中國(guó)船舶重工業(yè)集團(tuán)船舶力學(xué)與水彈性力學(xué)專家。
宋家慧中國(guó)潛水打撈行業(yè)協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)、高級(jí)船長(zhǎng)。
如何認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝鳎皇亲畛趺襟w報(bào)道的龍卷風(fēng)?
徐祥德：由中國(guó)工程院兩位院士牽頭國(guó)內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團(tuán)隊(duì)，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面自動(dòng)氣象觀測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)勘查航拍資料和當(dāng)事人談話筆錄的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝鳎洼喎潦怯赏话l(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣(颮線伴有下?lián)舯┝?帶來的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊所致。
經(jīng)氣象分析和實(shí)地勘察，距離“東方之星”號(hào)客輪傾覆位置北側(cè)約8公里的老臺(tái)深水碼頭附近，確實(shí)出現(xiàn)了龍卷風(fēng)，此龍卷風(fēng)為同一颮線天氣系統(tǒng)下發(fā)生的災(zāi)害性天氣，發(fā)生時(shí)間約為當(dāng)晚21時(shí)20~26分。此區(qū)域距離江岸約100米，通過對(duì)附近水域5艘船調(diào)查走訪，龍卷風(fēng)未影響江面，所以此龍卷風(fēng)不是客輪翻沉的因素。
能否對(duì)下?lián)舯┝鬟M(jìn)行預(yù)報(bào)?
徐祥德：多普勒天氣雷達(dá)是探測(cè)下?lián)舯┝鞯闹饕侄?，常?guī)氣象臺(tái)站和儀器不能直接觀測(cè)到。
美國(guó)的研究證明：下?lián)舯┝鞯念A(yù)警時(shí)間與其離雷達(dá)的距離有關(guān)，距離在20~45公里左右，提前預(yù)警時(shí)間為5.5分鐘;在45~80公里范圍內(nèi)提前預(yù)警時(shí)間基本為0;小于20公里和大于80公里，則無法進(jìn)行下?lián)舯┝黝A(yù)警。而岳陽多普勒天氣雷達(dá)距事發(fā)地點(diǎn)50公里。
目前國(guó)內(nèi)下?lián)舯┝髯R(shí)別業(yè)務(wù)預(yù)警算法正在研究當(dāng)中。
船長(zhǎng)是否棄船逃生?
宋家慧：根據(jù)“東方之星”輪ais、gps軌跡資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄，結(jié)合船舶模擬試驗(yàn)，證實(shí)船舶在遭遇惡劣天氣時(shí)沒有掉頭行駛。
事發(fā)后，共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經(jīng)調(diào)查，船長(zhǎng)沒有在事發(fā)前棄船逃生。其逃生經(jīng)過為：船舶翻沉?xí)r，船長(zhǎng)和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后，船長(zhǎng)張順文和譚健、程林等船員一同落水，船長(zhǎng)在水里摸到左舷窗戶鉆出水面，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機(jī)長(zhǎng)楊忠權(quán)、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機(jī)向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報(bào)告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當(dāng)?shù)嘏沙鏊?/p>
事發(fā)前，客輪是否趕時(shí)間航行?
宋家慧：客輪原定6月2日早上8時(shí)抵達(dá)荊州，但荊州接載乘客出游的客車因有其他接載任務(wù)，推遲到9時(shí)30分左右才能前來接載“東方之星”號(hào)客輪游客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發(fā)后放慢了速度，準(zhǔn)備第二天9時(shí)30分左右抵達(dá)荊州。所以，客輪不存在趕時(shí)間問題。
為何該水域其他船舶沒有翻沉?
吳有生：xx年6月1日21:00至22:00，上行的“長(zhǎng)航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號(hào)”航經(jīng)大馬洲水道時(shí)，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。另外兩艘船舶抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“東方之星”輪，所以沒有翻沉。
“長(zhǎng)航江寧”輪為汽車滾裝船，其受風(fēng)面為貫穿通透式，實(shí)際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米?！跋栌?號(hào)”輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來風(fēng)，受風(fēng)面積小，實(shí)際排水量為“東方之星”的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)超過20，抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“東方之星”輪。
經(jīng)試驗(yàn)和計(jì)算，“東方之星”輪遭遇21.5m/s(9級(jí))以上橫風(fēng)或在32m/s瞬時(shí)風(fēng)(11級(jí)以上)，風(fēng)舷角大于21.1度、小于156.6度時(shí)就會(huì)傾覆。事發(fā)時(shí)該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢(shì)正在此危險(xiǎn)范圍內(nèi)。因此，“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。
客輪3次改造是否符合規(guī)范?
吳有生：調(diào)查組委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、xx年改造、xx年6月實(shí)船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)進(jìn)行驗(yàn)算，結(jié)果表明，歷經(jīng)改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次下降，但均符合規(guī)范要求。以上設(shè)計(jì)、建造單位符合資質(zhì)要求。
調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月是否時(shí)限要求?
閃淳昌：此次事件調(diào)查歷時(shí)6個(gè)月，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于特別重大災(zāi)難性事件調(diào)查的時(shí)限沒有規(guī)定。事件調(diào)查組緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素展開。調(diào)查組收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬;對(duì)生還旅客、船長(zhǎng)、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行了逐一調(diào)查取證，形成50余萬的詢問筆錄;組織專家對(duì)船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門機(jī)構(gòu)對(duì)物證進(jìn)行解讀鑒定，進(jìn)行了反復(fù)分析論證。
相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門是否存在問題?
閃淳昌：在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題：
一是重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對(duì)“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進(jìn)行變更，未向萬州區(qū)船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)檢驗(yàn);安全培訓(xùn)考核工作弄虛作假，對(duì)客船船員在惡劣天氣情況下應(yīng)對(duì)操作培訓(xùn)缺失;對(duì)船舶機(jī)艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位;未建立船舶監(jiān)控管理制度并配備專職監(jiān)控人員。二是重慶市港口航務(wù)管理局、萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船舶檢驗(yàn)不嚴(yán)格;對(duì)公司水路運(yùn)輸許可證初審把關(guān)不嚴(yán);萬州區(qū)交通委對(duì)萬州區(qū)港口航務(wù)管理局工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位;萬州區(qū)國(guó)資委對(duì)公司存在的培訓(xùn)考核工作不實(shí)、管理制度不健全等問題督促檢查不到位;萬州區(qū)委、區(qū)政府對(duì)轄區(qū)水上交通安全工作指導(dǎo)不力。三是交通運(yùn)輸部長(zhǎng)江航務(wù)管理局辦理水路運(yùn)輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運(yùn)輸證照把關(guān)不嚴(yán);長(zhǎng)江海事局、重慶海事局、萬州海事處對(duì)重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴(yán)，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴(yán)格落實(shí)交通運(yùn)輸部、長(zhǎng)江海事局對(duì)客輪跟蹤監(jiān)控要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實(shí)施跟蹤監(jiān)控不力。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十四
事件地點(diǎn)：鍋爐脫硫區(qū)。
事件發(fā)生時(shí)間：20xx年1月25日至2月23日。
事件類別：一般環(huán)境事件。
20xx年1月19日14時(shí)，公司生產(chǎn)部組織相關(guān)部門召開會(huì)議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關(guān)，好多煤礦被強(qiáng)制關(guān)停，及時(shí)采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進(jìn)行摻燒，要求各部門（中心）作好相關(guān)準(zhǔn)備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應(yīng)，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運(yùn)行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)一步惡化，總排so2連續(xù)超標(biāo)，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（20xx）001號(hào)。同時(shí)，安環(huán)部會(huì)同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進(jìn)并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關(guān)人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標(biāo)200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時(shí)有超標(biāo)現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復(fù)調(diào)整試驗(yàn)，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運(yùn)行，經(jīng)公司會(huì)議研究決定，并報(bào)靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準(zhǔn)后，組織對(duì)兩套脫硫裝置進(jìn)行停車檢修。
本次沖擊過程對(duì)脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)，因（nh4）2so4結(jié)晶導(dǎo)致部分設(shè)備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運(yùn)行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達(dá)不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標(biāo)，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費(fèi)。
（一）事件性質(zhì)。
一般責(zé)任事件。
（二）事件直接原因。
在低硫煤中摻入高硫煤后，原煙氣so2含量逐步升高，脫硫裝置負(fù)荷逐步加大，原本脆弱的.脫硫裝置在打破原有工藝平衡之后，由于操作人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)脫硫裝置性能掌握不夠，未能及時(shí)調(diào)整到新的平衡點(diǎn)，致使工藝運(yùn)行狀況逐步惡化，脫硫效率急劇下降，導(dǎo)致鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)。
（三）事件間接原因。
1、江蘇和億昌設(shè)計(jì)施工的鍋爐脫硫裝置處理能力不足。因脫硫塔內(nèi)徑偏小，煙氣流速過高，反應(yīng)停留時(shí)間不足，后處理濃縮系統(tǒng)設(shè)計(jì)偏小，整體操作彈性較小，施工質(zhì)量缺陷等原因，給工藝運(yùn)行操作帶來較大困難。
2、脫硫煙氣旁路擋板關(guān)閉不嚴(yán)實(shí)，致使原煙氣內(nèi)漏直接進(jìn)入總排口，加重了超標(biāo)狀況。
3、公用工程中心對(duì)摻燒高硫煤而可能引發(fā)的后果認(rèn)識(shí)不足，未能及時(shí)制定出有效的應(yīng)對(duì)措施。
4、公用工程中心將渦旋泵長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn)，造成漿液固含量升高而影響后處理系統(tǒng)結(jié)晶。
5、生產(chǎn)部對(duì)so2超標(biāo)排放后果嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，低硫煤儲(chǔ)備量預(yù)警不及時(shí)，協(xié)調(diào)不力；so2嚴(yán)重超標(biāo)后，未能果斷降低鍋爐負(fù)荷。
6、安環(huán)部雖在so2超標(biāo)后要求公用工程中心進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整，作為環(huán)保監(jiān)督管理部門執(zhí)行相關(guān)環(huán)保管理制度不嚴(yán)格，處置不果斷。
（一）公用工程中心。
1、公用工程中心作為鍋爐直接管理部門，對(duì)本次鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)公司《事故事件管理制度》規(guī)定，扣罰公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民幣約8107.8元（參照5月份月度獎(jiǎng)金）。
2、公用工程中心副書記王永鋒分管鍋爐工作，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有主要管理責(zé)任。扣罰安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金3000元。
3、公用工程中心經(jīng)理惠軍旗作為中心負(fù)責(zé)人，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金xx元。
4、公用工程中心對(duì)本中心其他相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果報(bào)安環(huán)部備案。
（二）生產(chǎn)部。
生產(chǎn)部經(jīng)理陳琪對(duì)低硫煤儲(chǔ)備協(xié)調(diào)不力，在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，工藝調(diào)整不果斷，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有生產(chǎn)組織不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金1000元。
（三）安環(huán)部。
安環(huán)部經(jīng)理賀存葆在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，不能堅(jiān)持原則，容忍超標(biāo)排放，對(duì)本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任。扣罰安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金1000元。
1、對(duì)脫硫裝置停工檢修，將存在的缺陷和問題進(jìn)行逐項(xiàng)整改消除。
2、適時(shí)對(duì)脫硫旁路進(jìn)行徹底封堵。
3、公用工程中心需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，摸索總結(jié)脫硫裝置操作特性，使脫硫相關(guān)人員都能熟練掌握脫硫裝置性能，操作人員應(yīng)根據(jù)不同負(fù)荷、不同工況作出快速有效調(diào)整操作，提高應(yīng)對(duì)異常工況的綜合能力。
4、物資采供部需進(jìn)一步提高生產(chǎn)服務(wù)意識(shí)，根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際儲(chǔ)備足量的生產(chǎn)原材料，提高生產(chǎn)供應(yīng)保障能力。
5、生產(chǎn)部要高度重視環(huán)保設(shè)施運(yùn)行管理，將其作為主裝置納入生產(chǎn)運(yùn)行管理，組織調(diào)度裝置生產(chǎn)時(shí)需統(tǒng)籌考慮環(huán)保設(shè)施的安全平穩(wěn)運(yùn)行，隨時(shí)掌握影響環(huán)保設(shè)施正常運(yùn)行的原材料庫存，如庫存降到規(guī)定量時(shí)及時(shí)作出預(yù)警。
6、安環(huán)部要加強(qiáng)對(duì)有關(guān)環(huán)保處理設(shè)備設(shè)施及工藝流程的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)環(huán)保監(jiān)督檢查及考核力度，堅(jiān)持原則，確保各項(xiàng)環(huán)保指標(biāo)達(dá)標(biāo)排放。
7、技術(shù)部要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)運(yùn)行存在問題的技術(shù)支撐力度，提高解決問題的效率。
8、公司各部門、中心以此次環(huán)保事件為教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)，進(jìn)一步提高各級(jí)人員的環(huán)保意識(shí)，將環(huán)保設(shè)施運(yùn)行管理按照生產(chǎn)主裝置的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，將各項(xiàng)環(huán)保指標(biāo)按照主產(chǎn)品質(zhì)量來要求。（徐燕）。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十五
近日，一則悲慘的墜樓事件震動(dòng)了整個(gè)社會(huì)。一位26歲的女孩因?yàn)槁殘?chǎng)壓力和情感困境，選擇了輕生。這一事件對(duì)社會(huì)所造成的震撼之大，令所有的人都倍感沉重和無奈。作為一個(gè)普通人，我也深有感觸，通過這次事件，我深刻地意識(shí)到了情感與職場(chǎng)間的關(guān)聯(lián)，以及人性的脆弱性，有了更多的反思和思考。
首先，這次事件讓我意識(shí)到了情感和職場(chǎng)之間的密切聯(lián)系。在現(xiàn)代社會(huì)，工作與生活已經(jīng)成為了我們生活必不可少的一部分，職場(chǎng)壓力隨之而來，從而給我們的生活帶來很多的不適和情感的困擾。在職場(chǎng)上，許多人經(jīng)常會(huì)遇到各種各樣的困難和挫折，不管是來自上司、同事還是客戶，都會(huì)對(duì)我們的情感產(chǎn)生一定的影響。因此，我們無論在生活中還是工作中都要學(xué)會(huì)如何面對(duì)情感上的挑戰(zhàn)，不要過多地陷入其中，從而影響到我們的正常生活和工作。
其次，這次事件也讓我認(rèn)識(shí)到人性的脆弱性。無論是身處何地，每個(gè)人都會(huì)遭遇自己的煩惱和痛苦，這種痛苦往往只有自己感受的到。我們每個(gè)人都是有情感和思想的動(dòng)物，這種脆弱的情感很容易受到外界的影響，特別是在面對(duì)困境時(shí)更是如此。我們身邊也有許多同樣處于情感困境中的人，我們應(yīng)該及時(shí)撥開云霧，給予他們最需要的關(guān)懷和支持，讓他們網(wǎng)絡(luò)擺脫那種苦難和疲憊的狀態(tài)。
然后，我還認(rèn)識(shí)到了生命的尊貴與珍惜。人生只有一次，生命也只有一次。我們應(yīng)該認(rèn)真地對(duì)待每一天的生活和工作，不放過任何一個(gè)精彩的時(shí)刻。我們?cè)谏忻媾R著很多的選擇和抉擇，我們要學(xué)會(huì)把握重心，珍惜眼前，不要在選擇上過于猶豫，以至于錯(cuò)過最好的時(shí)機(jī)和機(jī)遇。同時(shí)，我們?cè)谌松牡缆飞?，也?huì)遭遇各種各樣的挫折和困難，我們必須要抱著樂觀的態(tài)度面對(duì)人生的起伏和波瀾，這樣我們才會(huì)變得更加堅(jiān)強(qiáng)和有力。
最后，我通過這次事件得到的啟示是追求內(nèi)心平衡和修養(yǎng)。我們?cè)诮?jīng)歷一些挫折和困難的時(shí)候，往往會(huì)認(rèn)為外界的機(jī)會(huì)和環(huán)境是不公的。然而，事實(shí)上，困難和苦難其實(shí)是一個(gè)挑戰(zhàn)人類內(nèi)在修養(yǎng)和心智強(qiáng)度的機(jī)會(huì)。我們需要通過對(duì)自身的認(rèn)知和修行，才能夠真正修得一顆內(nèi)心強(qiáng)大的心，才能在生命中克服各種難關(guān)，積攢出一種無盡的力量和活力，這樣才能在人生道路上走的更為堅(jiān)定和強(qiáng)勁。
總之，這次事件是一次非常讓人深思的訓(xùn)練。希望我們所有人都能夠認(rèn)真貫徹其中蘊(yùn)含的人生道理，珍惜生命和時(shí)間，努力孜孜不倦地追求自己的人生理想和夢(mèng)想，讓人生充滿色彩和魅力。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十六
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，xx買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時(shí)，xx就說：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx氣不過，于是，兩人就對(duì)罵起來。那時(shí)，xx就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在xx頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。xx也在xx頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動(dòng)口不動(dòng)手。
據(jù)反映：xx經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個(gè)同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個(gè)同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前xx就在床邊藏有一個(gè)鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，xx洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的xx，xx罵了他一句。xx說有種下床來說，趙高磊下床之后，xx就先動(dòng)手，為此，兩人就互打在一起。隨后，xx把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。xx氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。xx卻不依不饒，仍用鋼管在xxx背部、腿部打了好幾下，見xxx不還手，就罷手了。還有一次，xx和xx在晚上發(fā)生沖突，xx就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，xx沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
墜樓事件調(diào)查報(bào)告篇十七
事件名稱：
事件單位：熱點(diǎn)生產(chǎn)中心電氣裝置。
事件時(shí)間：
2#爐2#磨跳停事件10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機(jī)組，每號(hào)機(jī)組配有四臺(tái)磨煤機(jī)。每臺(tái)磨煤機(jī)配有兩組稀油站高速油泵電機(jī)、低速油泵電機(jī)。高速油泵與低速油泵連鎖，整個(gè)潤(rùn)滑油系統(tǒng)與磨煤機(jī)連鎖。
二、事件發(fā)生的時(shí)間。
三、事件的類別和級(jí)別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
年10月26日上午12時(shí)左右，電氣二次班長(zhǎng)___接到2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的通知，應(yīng)運(yùn)行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長(zhǎng)___安排員工___作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長(zhǎng)___又接到熱電中心__的通知：安排人手進(jìn)行對(duì)化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動(dòng)空氣閥的更換。隨即班長(zhǎng)___安排員工___、__二人進(jìn)行該項(xiàng)工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負(fù)責(zé)人___忙于其他工作不在場(chǎng)的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的缺陷。此時(shí)設(shè)備正在運(yùn)行不具備倒磨條件，但該項(xiàng)緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機(jī)熱繼電器常閉觸點(diǎn)96松動(dòng)，繼而對(duì)該觸點(diǎn)進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤(rùn)滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機(jī)動(dòng)作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點(diǎn)，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識(shí)到熱繼電器常閉觸點(diǎn)96端子的重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場(chǎng)的情況下對(duì)缺陷進(jìn)行處理。
2、檢修人員對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)掌握不清，未意識(shí)到部分端子重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無法對(duì)檢修人員額外動(dòng)作的隱形風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對(duì)此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強(qiáng)維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強(qiáng)二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強(qiáng)對(duì)消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。
4、維保單位加強(qiáng)專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時(shí)必須具備明確的檢修方案方可開工。
十一、事件調(diào)查組成員單位、人員簽字。
十二、附件(包括：現(xiàn)場(chǎng)照片、錄相、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗(yàn)分析結(jié)果、詢問筆錄、會(huì)議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請(qǐng)、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。
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