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行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)案例篇一
性別：女
年齡： 歲
單位：
職業(yè)：
住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū) 120 幢 35號(hào)
被申請(qǐng)人：xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號(hào)
法定代表人：xxx
職務(wù)：
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人xxx年x月xx日作出的《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)》（20xx勞工傷認(rèn)326號(hào)）具體行政行為，向xx市xx提出復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷(xiāo)該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王xx系xx市xx公司職工，x年x月被借調(diào)至xx市xx區(qū)xxxx單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許，在xxxx單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，xx市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟?！笔兆≡海≡汉笤\斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過(guò)程中，xxxx單位、xx公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專(zhuān)家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的。情形，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍。
我認(rèn)為xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。
理由：
一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；
二、王xx突發(fā)疾病沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書(shū)及搶救經(jīng)過(guò)為證。
因此我認(rèn)為：王xx符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。
王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來(lái)生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無(wú)收入；做為妻子的我無(wú)正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王xx沒(méi)有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王xx發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾危覀兙偷貌坏綉?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無(wú)過(guò)失補(bǔ)償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請(qǐng)xx市撤銷(xiāo)xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）勞工傷認(rèn)字量（236）號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)》，以保障我的合法權(quán)益。
xx市xx
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
年 月 日
附：證據(jù)10份。
需準(zhǔn)備的材料：
一、申請(qǐng)復(fù)議書(shū)一式3份。
二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）
1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)（1份）
2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)（1份）
3、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)（1份）
4、診斷書(shū)（1份）
5、醫(yī)院搶救經(jīng)過(guò)（1份）（需準(zhǔn)備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報(bào)告（1份）
另需準(zhǔn)備：
申請(qǐng)人xxx的身份證復(fù)印件及與王xx夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）
行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)案例篇二
申請(qǐng)人：?jiǎn)蘹x
性別：男
身份證號(hào)：
出生年月：1991年6月22日
通信地址址：吉林省長(zhǎng)春市東北師范大xxx
聯(lián)系方式：187440xxxxx
被申請(qǐng)人：麻城市人民政府
地址：黃岡市麻城市金橋大道特1號(hào)
法定代表人：蔡緒安
職務(wù)：市長(zhǎng)
行政復(fù)議請(qǐng)求：
麻城市人民政府不作為，對(duì)我的信息公開(kāi)申請(qǐng)置若罔聞；請(qǐng)求黃岡市人民政府責(zé)令麻城市人民政府對(duì)我的申請(qǐng)作出明確的書(shū)面回復(fù)并向我道歉。
事實(shí)和理由：
20xx年9月26日，本人向麻城市人民政府郵寄了信息公開(kāi)申請(qǐng)書(shū)，據(jù)郵局短信可知麻城市政府在9月30日就收到了我的申請(qǐng)書(shū)，但直到20xx年10月22日才電話通知我收到了我的郵件 ，同時(shí)我告知對(duì)方盡快書(shū)面回復(fù)我的申請(qǐng)，但時(shí)至今日麻城市政府沒(méi)有任何回復(fù)。實(shí)際上，我在書(shū)面郵件上明確注明希望通過(guò)書(shū)面郵寄的方式獲取相關(guān)信息，事后我還給麻城市政府打電話，但依舊無(wú)果，望貴政府能給我一個(gè)說(shuō)法！
根據(jù)《中華人民共和國(guó)政府信息公開(kāi)條例》第十條、第十二條和第十三條，我的信息公開(kāi)申請(qǐng)完全合法；根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第六條第十一款，麻城市此種不作為的行政行為已然侵犯到我的合法權(quán)益，我向貴政府申請(qǐng)行政復(fù)議又是完全合法的，希望貴政府能盡快給予我回復(fù)！
為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，鼓勵(lì)更多的公民監(jiān)督政府，請(qǐng)查明有關(guān)事實(shí)，依法支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
黃岡市人民政府
申請(qǐng)人：
行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)案例篇三
申請(qǐng)人：
住所：
負(fù)責(zé)人：
被申請(qǐng)人：
負(fù)責(zé)人：
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人對(duì)編號(hào)的土地（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該宗土地”）重新評(píng)估并繳納土地出讓金的行政決定（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“行政決定”），現(xiàn)提出行政復(fù)議申請(qǐng)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
依法撤銷(xiāo)申請(qǐng)人對(duì)該宗土地重新評(píng)估繳納土地出讓金的行政決定，并按照申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)該宗土地的價(jià)款為標(biāo)準(zhǔn)繳納土地出讓金。
申請(qǐng)理由：
20__年__月__日，申請(qǐng)人以方式，向購(gòu)買(mǎi)了位于的土地平方米（國(guó)土證編號(hào)為：，土地性質(zhì)為：劃撥）。20__年月日，仁壽縣規(guī)劃局發(fā)文（詳見(jiàn)本行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)證據(jù)），確定了對(duì)該宗土地的相關(guān)情況。20__年月日，申請(qǐng)人以方式向被申請(qǐng)人申請(qǐng)拍賣(mài)時(shí)的評(píng)估價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳該宗土地出讓金、變更該宗土地性質(zhì)為建設(shè)用地，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人對(duì)該宗土地予以重新評(píng)估并以重新評(píng)估的價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)繳納土地出讓金。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的這種決定既不合法、也不合理，原因如下：
第一、被申請(qǐng)人作出的決定沒(méi)有法律法規(guī)的具體規(guī)定，若被申請(qǐng)人是依據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)作出的上述決定，則應(yīng)向申請(qǐng)人明示。
第二、被申請(qǐng)人的任何行政決定應(yīng)當(dāng)以合法的書(shū)面形式向申請(qǐng)人作出，而非在申請(qǐng)人屢次要求繳納土地出讓金后，被申請(qǐng)人僅以電話或口頭的形式告知申請(qǐng)人。
三、據(jù)申請(qǐng)人了解，在被申請(qǐng)人轄區(qū)內(nèi)另一地塊與該宗土地存在一樣的情況，即購(gòu)買(mǎi)時(shí)系劃撥性質(zhì)的土地。而另一地塊所有人在補(bǔ)繳出讓金時(shí)被申請(qǐng)人是以拍賣(mài)時(shí)的評(píng)估價(jià)作為補(bǔ)繳出讓金的標(biāo)準(zhǔn)。
申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人對(duì)于情況相同的兩宗土地所作出的決定差別巨大，申請(qǐng)人作出的行政決定既沒(méi)有法律法規(guī)的具體規(guī)定，也沒(méi)有以合法的書(shū)面形式作出上述行政決定。綜上，申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人對(duì)于編號(hào)為的土地重新評(píng)估并繳納土地出讓金的行政決定，請(qǐng)求撤銷(xiāo)上述行政決定。
此致
申請(qǐng)人：
行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)案例篇四
申請(qǐng)人:，男，19年月日出生，漢族，住址：身份證號(hào)
被申請(qǐng)人:牡丹江市交通指揮中心
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的第號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》；
2、依法認(rèn)定申請(qǐng)人無(wú)責(zé)。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人__x年2月日作出的第號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實(shí)與理由如下：
申請(qǐng)人與之間不屬交通事故，申請(qǐng)人無(wú)責(zé)：
1、被申請(qǐng)人作出的《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》事故成因與事實(shí)不符。經(jīng)《痕檢鑒定書(shū)》的確認(rèn)，申請(qǐng)人的出租車(chē)___據(jù)年月日時(shí)許當(dāng)時(shí)出事現(xiàn)場(chǎng)的事實(shí)部分，申請(qǐng)人的車(chē)輛順著東條路直行，由于天冷路滑，申請(qǐng)人行駛緩慢，這時(shí)，準(zhǔn)備自西向東橫穿東條路，由于年事已高，申請(qǐng)人特別注意與__保持一定的距離，待申請(qǐng)人從身邊駛過(guò)，發(fā)現(xiàn)不見(jiàn)了，然后下車(chē)查看。申請(qǐng)人馬上就將扶起，__便側(cè)臥在申請(qǐng)人車(chē)輛的后側(cè)右部，這就是《痕檢》的真正形成原因。
2、《痕檢》的塵土刮擦，并不能確認(rèn)就是申請(qǐng)人的車(chē)輛撞擊__所致。塵土刮擦的部位在車(chē)輛的后部，根據(jù)申請(qǐng)人與的行走方向而論，就是申請(qǐng)人刮撞到的話，也應(yīng)該是在車(chē)輛的右側(cè)，而不是在車(chē)輛的后部，只有在追尾的情況下才能出現(xiàn)這樣的后果。根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒(méi)有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無(wú)因果關(guān)系的，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定，申請(qǐng)人與__受傷沒(méi)有因果關(guān)系。因此，被申請(qǐng)人作出的《交通事故認(rèn)定書(shū)》所認(rèn)定的事故成因不合常理，對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)負(fù)全責(zé)的認(rèn)定不能成立。
3、__摔倒，是自己所為。是故意造成交通事故的行為。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者稱(chēng)，__在__x年6月時(shí)，也發(fā)生了同樣的撞車(chē)事件，并且結(jié)合本案的案情，__的行為就是惡意“碰瓷”，是故意制造交通事故的行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條的規(guī)定：交通事故的損失是由非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)?、行人故意碰撞機(jī)動(dòng)車(chē)造成的，機(jī)動(dòng)車(chē)一方不承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，申請(qǐng)人與之間不屬交通事故，申請(qǐng)人無(wú)責(zé)。為保護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，維護(hù)正常安全的交通秩序，特提出重新認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)查明事實(shí)，依法支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
黑龍江省交通廳
申請(qǐng)人：
__x年二月二十三日
行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)案例篇五
申請(qǐng)人：李xx
性別：男，
民族：漢族，
出生年月日：1952年xx月13日
住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)三元村；
身份證號(hào)：xxxxxx
被申請(qǐng)人山西省婁煩縣國(guó)土資源管理局，
住所地：婁煩縣城南大街
法定代表人陰建軍，
職務(wù)：局長(zhǎng)。
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的婁國(guó)土資監(jiān)罰〔20xx〕號(hào)土地行政處罰決定書(shū)的具體行政行為。
事實(shí)和理由：
李某已于1999年3月與離婚，所有夫妻共同財(cái)產(chǎn)全部歸韓秀珍所有，處罰決定書(shū)相對(duì)人應(yīng)是韓秀珍而不是李某。
20xx年縣政府批準(zhǔn)申請(qǐng)人取得0。3畝集體建設(shè)用地，批準(zhǔn)用地之前此地早已沒(méi)有林木（政府修路時(shí)已將林木全部砍伐完），不屬林地。政府批準(zhǔn)申請(qǐng)人取得建設(shè)用地，處罰決定書(shū)卻認(rèn)定占林地，不符合事實(shí)。
處罰決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人于1995年在位于三元村濱河北路邊，澗河一號(hào)橋北建房，現(xiàn)實(shí)際占地面積為1003.08平方米（占地時(shí)地類(lèi)，其中三元村集體建設(shè)用地375.62平方米，三元村林地627.46平方米），建筑面積355.6平方米，20xx年縣政府批準(zhǔn)占用0.3畝，超占面積為803.08平方米（占地時(shí)地類(lèi)，其中三元村集體建設(shè)用地175.62平方米，三元村林地627.46平方米），屬非法占用地，此認(rèn)定不符合事實(shí)。而事實(shí)上八十年代初李貴堂和李景生就建了予制板廠，申請(qǐng)人于1997年8月10日購(gòu)買(mǎi)了此予制板廠，當(dāng)時(shí)訂了契約，并有李建峰代筆，李存懷作證（見(jiàn)證據(jù)5、6）。此予制板廠長(zhǎng)27米寬21米，共計(jì)567平方米。20xx年縣政府批準(zhǔn)申請(qǐng)人另取得0。3畝集體建設(shè)用地使用證（見(jiàn)證據(jù)7），申請(qǐng)人在此建造了房屋（見(jiàn)證據(jù)8）。購(gòu)買(mǎi)予制板廠房屋占地和批準(zhǔn)的0.3畝用地面積已達(dá)767平方米，還沒(méi)有包括院子占地，處罰決定書(shū)卻認(rèn)定申請(qǐng)人違法占地達(dá)803.08平方米，違背事實(shí)，認(rèn)定錯(cuò)誤，依法應(yīng)予撤銷(xiāo)。
綜上，申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益，依法向貴局申請(qǐng)行政復(fù)議，請(qǐng)求貴局支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。
此致
申請(qǐng)人
年月日
行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)案例篇六
申請(qǐng)人：________，性別，____年出生，x族，個(gè)體工商戶，住_______省_______縣_____鎮(zhèn)_____號(hào)。
申請(qǐng)人因不服______省_______縣工商管理局吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照決定一案，于____年__月__日向_______市工商局申請(qǐng)復(fù)議，現(xiàn)請(qǐng)求撤回復(fù)議申請(qǐng)。
撤回復(fù)議申請(qǐng)的理由
__x年__月__日，______縣工商局以銷(xiāo)售假電表為理由，以____工字第____號(hào)決定書(shū)對(duì)申請(qǐng)人作出吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請(qǐng)人不服，向______市工商局申請(qǐng)行政復(fù)議。在申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)后，_______縣工商局委托______縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。______縣工商局認(rèn)識(shí)到自己的行政處罰決定是錯(cuò)誤的，遂于____年__月__日向申請(qǐng)人作出道歉說(shuō)明，并于當(dāng)天將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還該申請(qǐng)人。鑒于被申請(qǐng)人已正式撤銷(xiāo)了原處罰決定，并已將營(yíng)業(yè)執(zhí)照返還給申請(qǐng)人，因此特申請(qǐng)撤回復(fù)議申請(qǐng)。以上請(qǐng)求，請(qǐng)予以審查決定。
此致
________省______市工商局
申請(qǐng)人：____________
______年_____月_____日
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