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行政復(fù)議申請書案例篇一
性別：女
年齡： 歲
單位：
職業(yè)：
住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū) 120 幢 35號
被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局
地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號
法定代表人：xxx
職務(wù)：
申請人因不服被申請人xxx年x月xx日作出的《工傷認定結(jié)論通知書》（20xx勞工傷認326號）具體行政行為，向xx市xx提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王xx系xx市xx公司職工，x年x月被借調(diào)至xx市xx區(qū)xxxx單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在xxxx單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，xx市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，xxxx單位、xx公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的。情形，不屬于視同認定工傷范圍。
我認為xxxxx市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。
理由：
一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；
二、王xx突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。
因此我認為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認定因工死亡。
王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王xx沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王xx發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請xx市撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）勞工傷認字量（236）號《工傷認定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
xx市xx
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據(jù)10份。
需準備的材料：
一、申請復(fù)議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）
1、工傷認定申請書（1份）
2、工傷認定結(jié)論通知書（1份）
3、死亡醫(yī)學證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人xxx的身份證復(fù)印件及與王xx夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）
行政復(fù)議申請書案例篇二
申請人：喬xx
性別：男
身份證號：
出生年月：1991年6月22日
通信地址址：吉林省長春市東北師范大xxx
聯(lián)系方式：187440xxxxx
被申請人：麻城市人民政府
地址：黃岡市麻城市金橋大道特1號
法定代表人：蔡緒安
職務(wù)：市長
行政復(fù)議請求：
麻城市人民政府不作為，對我的信息公開申請置若罔聞；請求黃岡市人民政府責令麻城市人民政府對我的申請作出明確的書面回復(fù)并向我道歉。
事實和理由：
20xx年9月26日，本人向麻城市人民政府郵寄了信息公開申請書，據(jù)郵局短信可知麻城市政府在9月30日就收到了我的申請書，但直到20xx年10月22日才電話通知我收到了我的郵件 ，同時我告知對方盡快書面回復(fù)我的申請，但時至今日麻城市政府沒有任何回復(fù)。實際上，我在書面郵件上明確注明希望通過書面郵寄的方式獲取相關(guān)信息，事后我還給麻城市政府打電話，但依舊無果，望貴政府能給我一個說法！
根據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》第十條、第十二條和第十三條，我的信息公開申請完全合法；根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第六條第十一款，麻城市此種不作為的行政行為已然侵犯到我的合法權(quán)益，我向貴政府申請行政復(fù)議又是完全合法的，希望貴政府能盡快給予我回復(fù)！
為保護申請人的合法權(quán)益，鼓勵更多的公民監(jiān)督政府，請查明有關(guān)事實，依法支持申請人的請求！
此致
黃岡市人民政府
申請人：
行政復(fù)議申請書案例篇三
申請人：
住所：
負責人：
被申請人：
負責人：
申請人因不服被申請人要求申請人對編號的土地（以下簡稱“該宗土地”）重新評估并繳納土地出讓金的行政決定（以下簡稱“行政決定”），現(xiàn)提出行政復(fù)議申請。
申請請求：
依法撤銷申請人對該宗土地重新評估繳納土地出讓金的行政決定，并按照申請人購買該宗土地的價款為標準繳納土地出讓金。
申請理由：
20__年__月__日，申請人以方式，向購買了位于的土地平方米（國土證編號為：，土地性質(zhì)為：劃撥）。20__年月日，仁壽縣規(guī)劃局發(fā)文（詳見本行政復(fù)議申請書證據(jù)），確定了對該宗土地的相關(guān)情況。20__年月日，申請人以方式向被申請人申請拍賣時的評估價為標準補繳該宗土地出讓金、變更該宗土地性質(zhì)為建設(shè)用地，被申請人卻要求申請人對該宗土地予以重新評估并以重新評估的價格為標準繳納土地出讓金。申請人認為，被申請人的這種決定既不合法、也不合理，原因如下：
第一、被申請人作出的決定沒有法律法規(guī)的具體規(guī)定，若被申請人是依據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)作出的上述決定，則應(yīng)向申請人明示。
第二、被申請人的任何行政決定應(yīng)當以合法的書面形式向申請人作出，而非在申請人屢次要求繳納土地出讓金后，被申請人僅以電話或口頭的形式告知申請人。
三、據(jù)申請人了解，在被申請人轄區(qū)內(nèi)另一地塊與該宗土地存在一樣的情況，即購買時系劃撥性質(zhì)的土地。而另一地塊所有人在補繳出讓金時被申請人是以拍賣時的評估價作為補繳出讓金的標準。
申請人認為，被申請人對于情況相同的兩宗土地所作出的決定差別巨大，申請人作出的行政決定既沒有法律法規(guī)的具體規(guī)定，也沒有以合法的書面形式作出上述行政決定。綜上，申請人不服被申請人對于編號為的土地重新評估并繳納土地出讓金的行政決定，請求撤銷上述行政決定。
此致
申請人：
行政復(fù)議申請書案例篇四
申請人:，男，19年月日出生，漢族，住址：身份證號
被申請人:牡丹江市交通指揮中心
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故認定書》；
2、依法認定申請人無責。
事實與理由
申請人不服被申請人__x年2月日作出的第號《道路交通事故認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：
申請人與之間不屬交通事故，申請人無責：
1、被申請人作出的《道路交通事故認定書》事故成因與事實不符。經(jīng)《痕檢鑒定書》的確認，申請人的出租車___據(jù)年月日時許當時出事現(xiàn)場的事實部分，申請人的車輛順著東條路直行，由于天冷路滑，申請人行駛緩慢，這時，準備自西向東橫穿東條路，由于年事已高，申請人特別注意與__保持一定的距離，待申請人從身邊駛過，發(fā)現(xiàn)不見了，然后下車查看。申請人馬上就將扶起，__便側(cè)臥在申請人車輛的后側(cè)右部，這就是《痕檢》的真正形成原因。
2、《痕檢》的塵土刮擦，并不能確認就是申請人的車輛撞擊__所致。塵土刮擦的部位在車輛的后部，根據(jù)申請人與的行走方向而論，就是申請人刮撞到的話，也應(yīng)該是在車輛的右側(cè)，而不是在車輛的后部，只有在追尾的情況下才能出現(xiàn)這樣的后果。根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負交通事故責任”的規(guī)定，申請人與__受傷沒有因果關(guān)系。因此，被申請人作出的《交通事故認定書》所認定的事故成因不合常理，對申請人應(yīng)負全責的認定不能成立。
3、__摔倒，是自己所為。是故意造成交通事故的行為。據(jù)現(xiàn)場目擊者稱，__在__x年6月時，也發(fā)生了同樣的撞車事件，并且結(jié)合本案的案情，__的行為就是惡意“碰瓷”，是故意制造交通事故的行為，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條的規(guī)定：交通事故的損失是由非機動車駕駛?cè)恕⑿腥斯室馀鲎矙C動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任。
綜上所述，申請人與之間不屬交通事故，申請人無責。為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求！
此致
黑龍江省交通廳
申請人：
__x年二月二十三日
行政復(fù)議申請書案例篇五
申請人：李xx
性別：男，
民族：漢族，
出生年月日：1952年xx月13日
住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)三元村；
身份證號：xxxxxx
被申請人山西省婁煩縣國土資源管理局，
住所地：婁煩縣城南大街
法定代表人陰建軍，
職務(wù)：局長。
復(fù)議請求：
撤銷被申請人作出的婁國土資監(jiān)罰〔20xx〕號土地行政處罰決定書的具體行政行為。
事實和理由：
李某已于1999年3月與離婚，所有夫妻共同財產(chǎn)全部歸韓秀珍所有，處罰決定書相對人應(yīng)是韓秀珍而不是李某。
20xx年縣政府批準申請人取得0。3畝集體建設(shè)用地，批準用地之前此地早已沒有林木（政府修路時已將林木全部砍伐完），不屬林地。政府批準申請人取得建設(shè)用地，處罰決定書卻認定占林地，不符合事實。
處罰決定書認定申請人于1995年在位于三元村濱河北路邊，澗河一號橋北建房，現(xiàn)實際占地面積為1003.08平方米（占地時地類，其中三元村集體建設(shè)用地375.62平方米，三元村林地627.46平方米），建筑面積355.6平方米，20xx年縣政府批準占用0.3畝，超占面積為803.08平方米（占地時地類，其中三元村集體建設(shè)用地175.62平方米，三元村林地627.46平方米），屬非法占用地，此認定不符合事實。而事實上八十年代初李貴堂和李景生就建了予制板廠，申請人于1997年8月10日購買了此予制板廠，當時訂了契約，并有李建峰代筆，李存懷作證（見證據(jù)5、6）。此予制板廠長27米寬21米，共計567平方米。20xx年縣政府批準申請人另取得0。3畝集體建設(shè)用地使用證（見證據(jù)7），申請人在此建造了房屋（見證據(jù)8）。購買予制板廠房屋占地和批準的0.3畝用地面積已達767平方米，還沒有包括院子占地，處罰決定書卻認定申請人違法占地達803.08平方米，違背事實，認定錯誤，依法應(yīng)予撤銷。
綜上，申請人為維護自己合法權(quán)益，依法向貴局申請行政復(fù)議，請求貴局支持申請人的復(fù)議請求。
此致
申請人
年月日
行政復(fù)議申請書案例篇六
申請人：________，性別，____年出生，x族，個體工商戶，住_______省_______縣_____鎮(zhèn)_____號。
申請人因不服______省_______縣工商管理局吊銷營業(yè)執(zhí)照決定一案，于____年__月__日向_______市工商局申請復(fù)議，現(xiàn)請求撤回復(fù)議申請。
撤回復(fù)議申請的理由
__x年__月__日，______縣工商局以銷售假電表為理由，以____工字第____號決定書對申請人作出吊銷營業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請人不服，向______市工商局申請行政復(fù)議。在申請人提出復(fù)議申請后，_______縣工商局委托______縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。______縣工商局認識到自己的行政處罰決定是錯誤的，遂于____年__月__日向申請人作出道歉說明，并于當天將營業(yè)執(zhí)照返還該申請人。鑒于被申請人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營業(yè)執(zhí)照返還給申請人，因此特申請撤回復(fù)議申請。以上請求，請予以審查決定。
此致
________省______市工商局
申請人：____________
______年_____月_____日
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