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麻醉學(xué)輸血指征篇一
2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(asa)輸血指南是美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會以1995年《成分輸血指南》為基礎(chǔ)，分析近期的大量相關(guān)文獻(xiàn)制訂的。本指南旨在幫助臨床醫(yī)生科學(xué)合理用血、保證臨床用血的質(zhì)量和安全。與1995年指南相比，本指南中增添了很多新的輸血技術(shù),輸血規(guī)范更加科學(xué)合理。本指南應(yīng)用對象是手術(shù)病人或因有創(chuàng)操作而大量出血的病人，包括：(1)體外循環(huán)或心臟手術(shù)、急診、產(chǎn)科、器官移植以及非心臟大手術(shù)病人；(2)血液病及獲得性凝血功能障礙繼發(fā)大出血病人；(3)危重病人；(4)拒絕輸血病人。1 術(shù)前評估
1.1 病史回顧 包括先天性或獲得性疾病,如ⅷ因子缺乏、鐮狀細(xì)胞貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜和肝病等。
1.2 病人本人或其親屬述說 是否存在相關(guān)危險因素
1)器官缺血 如心肺疾病,可影響紅細(xì)胞轉(zhuǎn)運;(2)凝血功能障礙 如應(yīng)用華法林、氯吡格雷和阿司匹林,可影響非紅細(xì)胞成分的轉(zhuǎn)運；(3)是否應(yīng)用維生素及中草藥；(4)是否用過抑肽酶等藥物(再次應(yīng)用可能引起過敏反應(yīng))。1.3 實驗室檢查 包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和凝血測定，可估測輸血需求和大量失血可能。如存在凝血功能障礙還應(yīng)進(jìn)一步評估相關(guān)實驗室檢查結(jié)果。1.4 告知病人輸血利弊 2 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1 調(diào)整或終止抗凝治療 擇期手術(shù)前停用抗凝藥物(如華法林、氯吡格雷和阿司匹林),手術(shù)延期至抗凝藥作用消失。氯吡格雷、阿司匹林作用時間大約1周。華法林作用持續(xù)幾天,逆轉(zhuǎn)藥物有維生素k、凝血酶原復(fù)合物、重組活化ⅶ因子和新鮮冰凍血漿。改變抗凝狀態(tài)減少血栓形成會同時增加失血,應(yīng)權(quán)衡利弊。
2.2 預(yù)防性應(yīng)用藥物 術(shù)前應(yīng)用抗纖溶藥物(如抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸)可改善凝血功能，減少手術(shù)失血。但是應(yīng)用抗纖溶藥物應(yīng)考慮到潛在的不良預(yù)后，如移植物血栓形成或栓塞以及罕見的大塊血栓形成。而再次應(yīng)用抑肽酶可能引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)?？估w溶藥物適用于大量失血病人，但是不應(yīng)作為常規(guī)治療。術(shù)前應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素可避免或減少特殊人群(如腎功能不全、慢性病貧血或拒絕輸血病人)的異體血輸入。但促紅細(xì)胞生成素價格昂 貴，而且起效慢,使血紅蛋白濃度明顯增加需要幾周時間。
2.3 術(shù)前收集自體血 在需要時回輸收集的自體血，可減少或避免異體血輸入。但這樣可引起術(shù)前貧血，并使術(shù)中自體血或異體血需要量增加,費用也相應(yīng)增加,其可行性尚待探討。2.4 預(yù)計出血量大而須輸血時 應(yīng)確保病人及時獲得血液和血液成分。3 術(shù)中術(shù)后失血和輸血的管理 3.1 紅細(xì)胞輸入
3.1.1 監(jiān)測失血量 定時觀察術(shù)野，與術(shù)者溝通，及時發(fā)現(xiàn)彌漫性微血管出血(凝血功能障礙)。應(yīng)用常規(guī)方法計算失血量(如統(tǒng)計吸引器吸引血液量和紗布吸血量)。
3.1.2 監(jiān)測重要器官灌注和氧合 常規(guī)監(jiān)測包括血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖。必要時應(yīng)用特殊監(jiān)測，如超聲心動圖、混合靜脈血氧飽和度和血氣分析。3.1.3 監(jiān)測血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積 大量失血或出現(xiàn)器官缺血征象時監(jiān)測血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積。血紅蛋白<60g/l，特別是急性貧血須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白>100g/l通常無須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白60~100g/l是否須輸血應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血、進(jìn)行性出血、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險因素決定。
3.1.4 異體紅細(xì)胞或自體血輸入 在輸紅細(xì)胞之前先應(yīng)用晶體或膠體維持充分的血管內(nèi)容量和血壓，再輸入足量的紅細(xì)胞維持器官灌注。如果需要輸入自體血，急性等容血液稀釋和術(shù)中(或術(shù)后)紅細(xì)胞回輸是較好的選擇，可減少異體血輸入量。3.2 凝血功能障礙的處理
3.2.1 觀察術(shù)野和凝血功能檢查 麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生都應(yīng)該觀察術(shù)野是否發(fā)生彌漫性微血管出血(凝血功能障礙)。還應(yīng)觀察吸引罐、手術(shù)紗布和引流量。凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(pt)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)和活化部分凝血活酶時間(aptt),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、d-二聚體和凝血酶時間。
3.2.2 輸入血小板 在輸血小板之前如果有條件應(yīng)做血小板計數(shù)測定。可疑血小板功能障礙(應(yīng)用抗血小板藥物，體外循環(huán)等)應(yīng)作血小板功能測定。如血小板功能正常，血小板計數(shù)>100×109/l,無須輸血小板。大量出血病人血小板計數(shù)<50×109/l是輸血小板的絕對指征。血小板計數(shù)(50~100)×109/l，是否需要輸血小板應(yīng)根據(jù)潛在的血小板功能障礙、預(yù)計或進(jìn)行性出血、狹窄腔隙(如大腦和眼)出血等危險因素而定。已知或可疑血小板功能障礙和微血管出血,即使血小板計數(shù)正常，也是輸血小板的指征。但如果血小板減少癥是由于血小板破壞增多(如肝素引發(fā)的血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓形成性血小板減少性紫癜)，預(yù)防性輸入血小板無效。
3.2.3 輸入新鮮冰凍血漿 出血病人在輸注前如果有條件應(yīng)行凝血功能監(jiān)測(pt、inr和aptt)。如果pt、inr和aptt正常,無須輸新鮮冰凍血漿。輸新鮮冰凍血漿的指征
包括：(1)pt超過正常值1.5倍,或inr>2.0，或aptt超過正常值2倍,輸新鮮冰凍血漿以糾正凝血功能障礙；(2)病人輸血量超過自身血容量(大約70ml/kg)，繼發(fā)凝血因子缺乏,而又不能及時監(jiān)測pt、inr和aptt，輸新鮮冰凍血漿以糾正凝血功能障礙;(3)緊急逆轉(zhuǎn)華法林作用；(4)已知凝血因子缺乏而又不能獲得特異的凝血因子；(5)肝素抵抗(抗凝血酶ⅲ缺乏)。3.2.4 輸入冷沉淀 出血病人在輸冷沉淀前如果有條件應(yīng)測定纖維蛋白原濃度。纖維蛋白原>1.5g/l無須輸冷沉淀。輸冷沉淀的指征包括：(1)彌漫性微血管出血，纖維蛋白原<0.8~1.0g/l；(2)大量輸血病人不能及時監(jiān)測纖維蛋白原濃度，輸冷沉淀以糾正彌漫性微血管出血；(3)先天性纖維蛋白原缺乏病人。此外,纖維蛋白原濃度1?0~1?5g/l時是否需要治療應(yīng)根據(jù)潛在或進(jìn)行性出血、狹窄腔隙(如大腦、眼)出血等危險因素而定。血友病出血病人須用特異濃縮物治療，如不能獲得特異濃縮物，則輸冷沉淀。每單位新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原2~4g /l。因此每單位新鮮冰凍血漿提供纖維蛋白原量相當(dāng)于2單位冷沉淀。
3.2.5 大量出血藥物治療 大量出血時可考慮應(yīng)用去氨基精加壓素或局部止血劑(如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠)控制出血。
3.2.6 重組活化ⅶ因子 傳統(tǒng)方法治療凝血功能障礙無效時可考慮應(yīng)用重組活化ⅶ因子。3.3 輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測和治療 輸血不良反應(yīng)包括細(xì)菌污染、輸血相關(guān)性急性肺損傷(trali)、傳播傳染性疾病和輸血反應(yīng)。
3.3.1 細(xì)菌污染 血制品保存溫度高于20~24℃，細(xì)菌會過度繁殖。血液成分細(xì)菌污染最常見于血小板，可引起病人死亡。如果病人輸血小板后6h內(nèi)發(fā)熱，則提示敗血癥。
3.3.2 輸血相關(guān)性急性肺損傷 輸血相關(guān)性急性肺損傷(trali)是輸血后幾小時特異白細(xì)胞抗體的免疫反應(yīng)引起的非心源性肺水腫。輸血后1~2h出現(xiàn)癥狀和體征，6h內(nèi)最明顯,表現(xiàn)為低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難,甚至氣管插管內(nèi)液體(泡沫痰)。應(yīng)立即停止輸血，加強監(jiān)護(hù)，支持治療。trali是輸血引起死亡的三大原因之一，但是大多數(shù)病人可在96h內(nèi)恢復(fù)。
3.3.3 傳染病 過去20年中輸血引起的肝炎和自身免疫缺陷綜合征較多,現(xiàn)在傳染性風(fēng)險已很罕見,其中一個主要原因是核酸技術(shù)的應(yīng)用。該技術(shù)可檢測出人免疫缺陷病毒、丙肝病毒和westnile病毒。但至今瘧疾、chagas病、嚴(yán)重急性呼吸道癥候群(sars)和變異的creutzfeldt-jakob病仍不能檢出。
3.3.4 輸血反應(yīng) 全身麻醉能掩蓋溶血和非溶血輸血反應(yīng)癥狀。溶血反應(yīng)的體征包括低血壓、心動過速、血紅蛋白尿和微血管出血，這些征象可能被錯誤地歸因于全麻或其他因素。清醒病人的非溶血輸血反應(yīng)最常見的體征有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹。然而在全麻過程中這些體征很可能被忽略。因此輸血的全麻病人應(yīng)該定期觀察是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、低血壓、心動過速、體溫增高、尿量減少、血紅蛋白尿和微血管出血。在治療輸血反應(yīng)前停止輸血，進(jìn)行診斷性檢查。注:該指南不適用于新生兒、嬰兒及體重<35kg的兒童。
麻醉學(xué)輸血指征篇二
麻醉醫(yī)師自我鑒定
前晚，一位年僅32歲的麻醉醫(yī)師羅云因車禍?zhǔn)軅M(jìn)了醫(yī)院，兩個小時后永遠(yuǎn)閉上了雙眼，麻醉醫(yī)師自我鑒定。其家人對醫(yī)院的整個搶救過程提出質(zhì)疑。
據(jù)羅云的家人稱，羅云今年32歲，在成都某知名整形美容醫(yī)院任麻醉科副主任。前晚11時30分許，羅云在紫荊廣場附近某酒樓參加完朋友的婚宴并打了幾小時麻將后，一個人騎著摩托車回家。據(jù)羅云的朋友秦女士稱，羅云行至紫荊北路銀都小學(xué)門口時，在避讓車輛時發(fā)生車禍，從摩托車上摔出去，當(dāng)場昏迷。路人報警后，四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的救護(hù)車于凌晨零時08分將其接回?fù)尵取?/p>
據(jù)該院王副院長稱，醫(yī)生先后對羅云進(jìn)行了洗胃、ct檢查、照x光、靜脈給藥等救治措施。零時40分許，病情突變，病人心跳有停止跡象，醫(yī)院當(dāng)時做了心肺復(fù)蘇搶救。昨日凌晨2時08分，因搶救無效，羅云不幸死于該醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室。
死者家屬及其同行朋友們對羅云的死因頓生疑慮，他們認(rèn)為醫(yī)院的救治程序有問題，在病人已經(jīng)昏迷的情況下，不應(yīng)該首先進(jìn)行洗胃，屬搶救失當(dāng)。凌晨3時許，在死者家屬方的要求下，醫(yī)院做了b超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔出血。凌晨5時許，醫(yī)院被死者家屬方要求做腹腔穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血不凝固。而在該醫(yī)院的急診病人入院卡上，羅云的診斷意見為“全身多處軟組織挫傷，右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，酒精過量”，診斷部門為“骨科”;在醫(yī)院開具的死亡醫(yī)學(xué)證明書上，羅云的死亡診斷一欄上寫著“昏迷待診”，自我鑒定《麻醉醫(yī)師自我鑒定》。羅云的死因究竟是什么?死者家屬方找到院方討要說法。
據(jù)羅云的妻子李華稱，羅云年收入約10萬元左右，幾個月前剛按揭買了一套房子，月供3000多元。李華今年30歲左右，曾做過醫(yī)護(hù)人員，現(xiàn)懷有6個月身孕，目前沒有工作。羅云有個姐姐，身體有殘疾。羅云的爸媽都六七十歲了，羅云是他們惟一的兒子。
昨日中午12時過，醫(yī)院方出面給出答復(fù)：進(jìn)行尸檢，若死者方認(rèn)為是醫(yī)療事故，將由法定的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定，若是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院承諾將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。家屬方同意尸檢，但前提是必須先回答兩個問題：第一，羅云到底是怎么死的?第二，為什么要進(jìn)行尸檢?而對這兩個問題，截至昨晚9時過，院方也始終未能給出說法。本報記者馮石龍。
8月1日晚11時過，成都某知名整形美容醫(yī)院麻醉科副主任羅云參加完朋友的婚禮后在騎摩托回家途中出車禍?zhǔn)軅?，次日凌?2時08分被120送到人民南路四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院搶救，不幸于凌晨2時08分宣布搶救無效死亡;死者家屬對羅云的死因提出質(zhì)疑，認(rèn)為羅云的死亡系醫(yī)院在搶救過程中處置不當(dāng)所致(本報昨日報道)。昨晚7時過，在家屬方和醫(yī)院方的兩輪“對話”之后，醫(yī)院方終于承認(rèn)，“醫(yī)院對羅云的死亡負(fù)有責(zé)任”，承諾根據(jù)法定醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
據(jù)了解，為避免家屬方情緒失控，火車南站派出所民-警從前晚至昨晚一直在醫(yī)院維持秩序。據(jù)羅云的朋友胡醫(yī)生講，昨天醫(yī)院方曾與家屬方進(jìn)行過“對話”，但對話沒有絲毫結(jié)果。
昨晚7時過，僵局由四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院張副書記打破，他說，“說到底，一切都是個責(zé)任問題。醫(yī)院對羅云的死亡負(fù)有責(zé)任。至于多大責(zé)任，將由權(quán)威的醫(yī)療鑒定委員會鑒定，該承擔(dān)多大責(zé)任，醫(yī)院肯定就承擔(dān)多大責(zé)任”，一切將依法辦理。截至記者昨晚7時30分過離開醫(yī)院時，雙方還在進(jìn)一步協(xié)商中。
麻醉學(xué)輸血指征篇三
麻醉醫(yī)師簡歷
時間真是轉(zhuǎn)瞬即逝，我們找工作的時間就要到來，讓我們一起來學(xué)習(xí)寫簡歷吧。簡歷怎么寫才不會千篇一律呢？以下是小編收集整理的麻醉醫(yī)師簡歷，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
姓 名： xxx
國籍： 中國
目前所在地： 廣州
民族： 漢族
戶口所在地： 廣西
身材： 172 cm 65 kg
婚姻狀況： 未婚
年齡： 26 歲
求職意向及工作經(jīng)歷
人才類型： 普通求職
應(yīng)聘職位： 醫(yī)院/醫(yī)療/護(hù)理/美容保健類/臨床各科醫(yī)生、工作年限： 4
職稱： 初級
求職類型： 全職
可到職日期： 隨時
月薪要求： 3500——5000
希望工作地區(qū)： 廣東省 廣州 佛山
個人工作經(jīng)歷：
公司名稱： 廣西藤縣象棋鎮(zhèn)衛(wèi)生院起止年月：20xx—02 ～ 20xx—08
公司性質(zhì)： 社會團(tuán)體
所屬行業(yè)：醫(yī)療，衛(wèi)生事業(yè)
擔(dān)任職務(wù)： 內(nèi)兒科醫(yī)生
工作描述：
離職原因：
教育背景
畢業(yè)院校： 廣西中醫(yī)學(xué)院
最高學(xué)歷： 大專
畢業(yè)日期： 20xx—07—01
所學(xué)專業(yè)一： 中西結(jié)合所學(xué)專業(yè)二：
受教育培訓(xùn)經(jīng)歷： 起始年月 終止年月 學(xué)校（機構(gòu)）專業(yè) 獲得證書 證書編號
20xx—09 20xx—07 廣西中醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)（中西結(jié)合）畢業(yè)
20xx—07 20xx—07 廣西民族醫(yī)院（三甲）實習(xí)—
20xx—09 20xx—12 廣西中醫(yī)學(xué)院 b超、心電圖診斷專修班 結(jié)業(yè)
20xx—12 取得中西結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 中西結(jié)合 —
20xx—07 20xx—01 廣西梧州市中醫(yī)院（三乙）骨傷腸科 進(jìn)修結(jié)業(yè)證書
20xx—02 20xx—08 廣西梧州市紅十字會醫(yī)院（三乙）急診、兒科 進(jìn)修結(jié)業(yè)證書
語言能力
外語：英語 一般
國語水平： 優(yōu)秀
粵語水平： 優(yōu)秀
工作能力及其他專長
熟練兒科/能處理內(nèi)科、外科常見病/懂b超、心電圖/
詳細(xì)個人自傳
三年的學(xué)醫(yī)生涯是我一生中最重要的.一段時光，在校學(xué)習(xí)期間我刻苦認(rèn)真，勤奮好學(xué)，能夠遵守各項規(guī)章制度，熱愛祖國、尊敬師長、團(tuán)結(jié)同學(xué)、和周圍人和睦相處，具有良好的團(tuán)隊合作精神。工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)、一絲不茍，嚴(yán)格要求自己不斷提升及完善自己，努力成為一個吃苦耐勞的醫(yī)務(wù)人員。
在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，本人具有較強的上進(jìn)心責(zé)任心，品德優(yōu)秀，做事踏實，以最快的適應(yīng)能力融入科室工作，刻苦認(rèn)真，勤奮好學(xué)，虛心向?qū)W，對病人熱情、負(fù)責(zé)?；菊莆樟顺Ｒ姴?、多發(fā)病及危重病的診斷治療。在競爭激烈的今天，我深知自己的不足，仍需繼續(xù)努力學(xué)習(xí)，更新知識，在以后的日子一定會做得更好。若能在貴院工作，我會竭盡所能，為貴院服務(wù)，并虛心向貴院各位領(lǐng)導(dǎo)學(xué)習(xí)，提高自己工作能力，一定給貴院一個滿意回報。
麻醉學(xué)輸血指征篇四
麻醉科崗位職責(zé)
科主任職責(zé)
1、在院領(lǐng)導(dǎo)下實行科主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作，及時傳達(dá)貫徹院長布署的醫(yī)療和行政任務(wù)。
2、制訂本科工作計劃和發(fā)展規(guī)劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。
3、根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，協(xié)調(diào)配合，完成臨床麻醉、疼痛治療、加強監(jiān)測治療與復(fù)蘇等任務(wù)。
4、領(lǐng)導(dǎo)本科醫(yī)師做好麻醉工作，參加疑難危重病例的術(shù)前討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出指導(dǎo)性意見，必要時親自參加麻醉實施。
5、負(fù)責(zé)本科醫(yī)師的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，并提出轉(zhuǎn)正、定科、晉升、考核、獎懲的具體意見。安排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。
6、組織全科醫(yī)師學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新項目，搞好資料積累，完成科研任務(wù)。
7、領(lǐng)導(dǎo)全科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，杜絕醫(yī)療事故差錯發(fā)生。
8、確定本科人員輪轉(zhuǎn)、值班、會診、出診、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議等事宜，做好麻醉科與手術(shù)室的工作協(xié)調(diào)，共同完成科室工作。
9、審簽本科物品、器材，申請領(lǐng)導(dǎo)報銷，檢查使用和保管情況。
主任醫(yī)師副主任醫(yī)師職責(zé)
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)和理論提高工作。
2、參加、指導(dǎo)急、危、重和疑難病人的搶救處置工作，擔(dān)負(fù)院內(nèi)外特殊病例和疑難病例的會診任務(wù)。
3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，參加、指導(dǎo)疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉方案提出意見并作出決定，必要時親自參加麻醉操作。
4、指導(dǎo)科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”培訓(xùn)。學(xué)習(xí)運用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，吸取最新科研成果，引進(jìn)最新技術(shù)，根據(jù)本科情況與條件應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量。
5、擔(dān)任教學(xué)及進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。
6、積極開展科學(xué)研究。
7、督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)療操作規(guī)程。主治醫(yī)師職責(zé)
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，指導(dǎo)本科住院醫(yī)師、進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)師施行麻醉。
2、擔(dān)任疑難病列的麻醉處理以及教學(xué)、科研工作，承擔(dān)院內(nèi)會診。
3、其它職責(zé)與住院醫(yī)師同。住院醫(yī)師職責(zé)
1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的日常麻醉工作，部分承擔(dān)教學(xué)、科研等具體工作。
2、麻醉前訪視病人，參加術(shù)前討論，確定麻醉方案和麻醉前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備。
3、麻醉中認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行麻醉操作，經(jīng)常檢查輸血、輸液和用藥情況，加強術(shù)中監(jiān)測，密切觀察病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄單。遇到意外異常變化，要積極處理并報告上級醫(yī)師；必要時與手術(shù)者共同研究和處理病情。
4、手術(shù)后要親自護(hù)送病人回病房(或麻醉恢復(fù)室)，并向值班醫(yī)師或病房護(hù)士交待病情和術(shù)后注意事項；術(shù)后要及時進(jìn)行隨訪。上述交班情況和隨訪情況要記人麻醉記錄單。及時完成麻醉小結(jié)。
5、遇有疑難病例或技術(shù)問題不能單獨處理時，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。
6、參加科研和教學(xué)，積極開展臨床麻醉的研究，參加培訓(xùn)進(jìn)修、實習(xí)人員。
7、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。值班期間不準(zhǔn)脫崗，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。
8、實行24小時工作負(fù)責(zé)制。
9、協(xié)助各科搶救危重病人。麻醉護(hù)士職責(zé)
1、麻醉恢復(fù)室的監(jiān)測護(hù)理工作。
2、從事麻醉準(zhǔn)備室工作。
3、負(fù)責(zé)藥品、器材的請領(lǐng)、保管。
4、負(fù)責(zé)麻醉文書、資料的保管工作。
5、負(fù)責(zé)麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備和麻醉后的物品整理和消毒。
麻醉學(xué)輸血指征篇五
美國麻醉醫(yī)師學(xué)會2006版輸血指南解讀
2006年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（asa）發(fā)布了“圍手術(shù)期輸血和輔助治療指南”（anesthesiology 2006，105：198，以下簡稱指南）。該指南是繼1995年版指南發(fā)表10年來的第一次修訂，值得認(rèn)真閱讀與參考。
指南的代表性和科學(xué)性
為什么asa如此關(guān)注圍手術(shù)期的輸血和治療？因為手術(shù)輸血有2/3要經(jīng)麻醉醫(yī)師之手，有了指南才能有效規(guī)范麻醉醫(yī)師的臨床工作，作好圍手術(shù)期的血液保護(hù)。為什么指南的修訂必須有外科醫(yī)師的參與，因為有2/3的輸血是他們下達(dá)的指令，沒有他們的輸血指征共識，就不能有效降低同種輸血量和輸血的病人數(shù)。因此，修訂指南的10人工作小組除麻醉醫(yī)師之外，還有一名外科醫(yī)師、一名產(chǎn)科醫(yī)師、一名輸血有關(guān)的病理學(xué)家和兩名方法學(xué)家參與，使指南更具有代表性、客觀性和權(quán)威性。
近10年來輸血學(xué)的發(fā)展，尤其是循證輸血和輸血指征的研究，使指南的更新有了嚴(yán)格的方法學(xué)程序，如指南將證據(jù)的強度分為支持（support）、建議（suggest）和可疑（equivocal）三個層次。為使指南更貼近臨床，小組對asa會員展開調(diào)查，將收集的問卷用5分制進(jìn)行表述，按5分到1分劃分為強烈贊同（strongly agree），贊同（agree）、可疑（equivocal）、反對（disagree）強烈反對（strongly disagree）。這使指南更具有科學(xué)性、可操作性和指導(dǎo)性。
術(shù)前評估與準(zhǔn)備
小組成員和asa會員都強烈贊同，術(shù)前要復(fù)習(xí)醫(yī)療文件、訪視病人和復(fù)習(xí)血紅蛋白（hb）及紅細(xì)胞壓積（hct）的檢查結(jié)果。小組成員強烈贊同而asa會員贊同：術(shù)前應(yīng)復(fù)習(xí)凝血狀況。在擇期或非急癥手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)。華法林的作用可持續(xù)幾天，氯吡格雷的作用可能持續(xù)一周。維生素k或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿（ffp）的使用。
術(shù)前抗纖溶治療不是常規(guī)，但可用于大出血高風(fēng)險病人（如再次心臟手術(shù)）。促紅細(xì)胞生成素（促紅素）應(yīng)該在特殊人群中（如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者）應(yīng)用，但小組成員認(rèn)為促紅素提高h(yuǎn)b濃度既昂貴又耗時（需幾周）。
入院前自體儲血能有效降低同種輸血量和輸血病人數(shù)，但小組成員擔(dān)心術(shù)前會引起貧血、增加醫(yī)療費用和術(shù)中輸血需求，而且還可能因差錯導(dǎo)致輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染等不良后果。
術(shù)前應(yīng)告知病人輸血的利弊，并征求他們的意見。
紅細(xì)胞輸血指征
小組成員和asa會員都強烈贊同hb低于6 g/dl時應(yīng)給予紅細(xì)胞，尤其是急性貧血，hb高于10 g/dl時則不必輸用。這一點語氣比1995版指南更加堅定。至于hb 6~10 g/dl之間者，應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足時發(fā)生的并發(fā)癥，低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否給予紅細(xì)胞。一般先用晶體液或膠體液保持足夠的血壓和血容量，有條件時可采用術(shù)中、術(shù)后血液回收和控制性降壓以減少失血。容量治療和血液稀釋是減少失血和輸血的第一道防線，輸血指征是血液保護(hù)的核心，hb和hct是輸血指征的“眼睛”，我們應(yīng)當(dāng)減少那些不必要的輸血。有文獻(xiàn)支持急性等容血液稀釋和術(shù)中紅細(xì)胞回收能減少大手術(shù)輸血的單位數(shù)，但文獻(xiàn)對這兩種技術(shù)能否降低輸血病人數(shù)仍無明確結(jié)論。
怎樣監(jiān)測和評估生命器官的氧合和灌注？傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)是病人的血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖，特殊的監(jiān)測手段有血氣、混合靜脈血氧飽和度和超聲心動圖等。但文獻(xiàn)均未能充分評價他們的效能或能否作為輸注紅細(xì)胞的指征。雖然有許多試驗評價了輸血閾值對病人轉(zhuǎn)歸的影響，但是手術(shù)大量失血病人的輸血指征還沒有充分界定。
小組成員和asa會員都強烈贊同，應(yīng)定時肉眼評估手術(shù)野并與手術(shù)組人員溝通，共同評估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測量失血量（如吸引器和紗布）。
凝血障礙的處理
術(shù)中或術(shù)后凝血障礙的處理包括：（1）肉眼評估手術(shù)野和行實驗室檢查；（2）血小板輸注；（3）ffp輸注；（4）冷沉淀輸注；（5）使用藥物治療大失血（如去氨加壓素、表面止血劑）；（6）使用重組活化ⅶ因子（rⅶa）。這6項中既包括成分輸血，又包括輔助治療。
1.肉眼評估大量失血量應(yīng)包括吸引瓶血量和手術(shù)引流量。實驗室檢查應(yīng)包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（pt）或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）和活化部分凝血活酶時間（aptt），其他檢驗包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力性圖（teg），d-二聚體（d-dimers）和凝血酶時間（tt）。
2.血小板輸注
血小板功能正常的外科或產(chǎn)科病人，血小板計數(shù)如高于100×109 /l不是輸注血小板的指征，但大量失血時低于50×109 /l就應(yīng)輸血小板。經(jīng)陰道分娩或手診療性操作出血少，血小板計數(shù)小于50×109 /l的病人也可以進(jìn)行。筆者認(rèn)為接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/l.如血小板計數(shù)不低，但已知或疑有血小板功能異常（如使用氯吡格雷、體外循環(huán)）和微血管出血者，也是輸血小板的指征。
血小板計數(shù)在50×109~100×109/l之間是否需要治療（包括預(yù)防性治療），應(yīng)該根據(jù)血小板功能是否有障礙，或有進(jìn)行性出血，以及出血進(jìn)入閉合腔（如大腦或眼睛）的風(fēng)險來決定。如血小板減少癥是由于血小板破壞增加（如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜，以及血栓形成性血小板減少性紫癜），預(yù)防性輸注血小板不僅無效也沒有指征。
成人輸用一個治療量血小板，大約可提高血小板數(shù)7.5×109~10×109/輸注
指南明確指出，pt、inr、aptt正常不是輸注ffp的指征，其使用主要針對大量微血管出血（即凝血障礙）和凝血因子缺乏：（1）pt大于正常值1.5倍或inr大于2.0或aptt大于正常值2倍；（2）輸入超過人體一個血容量的血液（大約70 ml/kg）時，為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏；（3）用于拮抗華法林治療；（4）糾正已知的凝血因子缺乏；（5）必須使用肝素時病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶ⅲ缺乏）。
指南強調(diào)，ffp不用于單純增加血容量或白蛋白濃度，應(yīng)防止濫用ffp擴(kuò)容。ffp通常10~15 ml/kg即可，緊急拮抗華法林5~8 ml/kg即足。
4.冷沉淀輸注
出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150 mg/dl不必輸注冷沉淀。輸注指征是：（1）有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80~100 mg/dl者；（2）大量輸血發(fā)生大量微血管出血的病人；（3）先天性纖維蛋白原缺乏的病人。輸注冷沉淀前應(yīng)該盡可能知道病人的纖維蛋白原濃度。
纖維蛋白原濃度在100~150 mg/dl之間，應(yīng)視出血情況的風(fēng)險而定?；佳苄匝巡。╲on willebrand）的出血病人應(yīng)輸入冷沉淀。每單位冷沉淀含150~250 mg纖維蛋白原，每單位ffp含2個單位冷沉淀的纖維蛋白原量。
5.藥物治療
大出血時，文獻(xiàn)支持使用去氨加壓素或表面止血劑如纖維蛋白膠或凝血酶膠。
6.重組活化ⅶ因子（rⅶa）
大量微血管出血中，有多個個案報告在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后，rⅶa是有效的急救藥物。
輸血的不良反應(yīng)
輸血不良反應(yīng)包括
1.細(xì)菌污染：血制品的細(xì)菌污染以血小板最常見，也是輸血死亡的首要原因。因為血小板在20℃~24℃室溫下儲存可增加細(xì)菌生長的危險。如病人在輸入血小板后6小時內(nèi)發(fā)熱，有可能是污染的血小板引發(fā)的敗血癥。
2.輸血相關(guān)性急性肺損傷（trali）：是輸血數(shù)小時后某些白細(xì)胞抗體引起的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致非心源性肺水腫。trali是輸血相關(guān)死亡第二大死亡原因，但多數(shù)病人在96小時內(nèi)可以恢復(fù)。
3.感染性疾病 是輸血治療的另一主要不良反應(yīng)。輸血后肝炎和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關(guān)。人類免疫缺陷病毒（hiv）、丙肝病毒（hcv）和西尼羅河病毒（west nile）都可以使用核酸技術(shù)檢出，但瘧疾、錐蟲病（chagas）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（sars）和變異型克雅病（creutzfeldt-jakob）還無法檢測。
4.輸血反應(yīng) 全麻可能會掩蓋病人溶血和非溶血輸血反應(yīng)的癥狀，并可能將溶血反應(yīng)的體征，如低血壓、心動過速、血紅蛋白尿和滲血歸咎于其他原因，而且也不易觀察到非溶血性輸血反應(yīng)最常見的體征（包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或蕁麻疹）。
小組成員和asa會員都強烈贊同用氣道壓峰值、尿量和顏色評估輸血反應(yīng)。
結(jié)語
2006圍手術(shù)期輸血指南不僅是麻醉醫(yī)師的技術(shù)規(guī)范，也必須有外科醫(yī)師的參與和支持，否則指南就難以貫徹執(zhí)行。
2006輸血指南使我們對紅細(xì)胞輸注、血小板輸注和ffp輸注的指征更明確、清
晰，認(rèn)識上也更加深入、具體，但對血小板輸注還需深入研究。
2006輸血指南的重點是有效降低每個病人的同種輸血量和需要輸血的病人數(shù)，有效治療凝血障礙和防治輸血不良反應(yīng)，使輸血工作更集約化和科學(xué)化。不輸、少輸是上策，但對手術(shù)大出血病人的輸血指征文獻(xiàn)未能充分界定。
4.為了減少不必要的輸血和安全用血，我們應(yīng)加強血液保護(hù)的措施，如血液稀釋、血液回收和控制性降壓。我們還應(yīng)加強輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測和治療，特別是細(xì)菌污染、trali和血液傳播疾病病人的預(yù)防處理。
5.全麻會掩蓋病人溶血和非溶血反應(yīng)的癥狀和體征，應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的警惕。
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