最優(yōu)人身損害賠償申請書大全（21篇）

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人身損害賠償申請書篇一

乙方：姓名：_______性別：____民族：_____住址：____________身份證號碼：___________電話：____________。

事由：_____年____月____日____時，因__________________一事?，F(xiàn)甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

一，甲方一次性向乙方賠償________事故的醫(yī)療費（含搶救費用）、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等各種費用合計人民幣（大寫）________元整（小寫_____元）。上述償款已經(jīng)包含法律、法規(guī)及有關(guān)司法解釋所規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的所有賠償項目，并已經(jīng)考慮雙方對事故發(fā)生所負責(zé)任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費用，將視為各方自行承擔(dān)，并自愿放棄向?qū)Ψ街鲝埖臋?quán)利。

二，賠償費用支付時間和方式：

1，支付時間：；除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的___________元之外，其余部分于_____年____月____日之前分________次付清。

2，支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付。

三，本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責(zé)任，甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費用后，乙方不得以任何理由要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任或索要其他賠償費用。

四，本協(xié)議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應(yīng)向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。

五，本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)本著公平、合法的原則協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均應(yīng)向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。

六，本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方（蓋章）：________乙方（簽名）：________

本協(xié)議簽訂時間：_____年____月____日

乙方于_____年_____月____日在重慶澤學(xué)一生餐飲管理有限公司旗下品牌__________店吃飯期間因店內(nèi)員工操控失誤導(dǎo)致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?，F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣____________），已由甲方全部支付給乙方；本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費等相關(guān)人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣____________元（大寫：____________）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對其合法權(quán)利進行的適當(dāng)處分，即乙方自愿放棄其他權(quán)利。

四、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經(jīng)包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應(yīng)殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任。

八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權(quán)利義務(wù)完全終止，雙方不再具有任何法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字：__________乙方簽字：__________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

簽約地點：_______________

簽約地點：_______________

人身損害賠償申請書篇二

協(xié)議人：

協(xié)議人：

20____年____月____日，在____縣____鎮(zhèn)工商局菜市場________與________因矛盾糾紛，________將________砍傷，構(gòu)成傷害罪，經(jīng)雙方協(xié)商，雙方自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、由________一次性賠償________因傷造成的醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金、交通費、精神損害撫慰金等各項損失共計人民幣捌萬元。

二、款項分二次付清，協(xié)議簽定后由________一次性先付人民幣____________元________元整。余下________元在____日內(nèi)一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

四、該協(xié)議簽字即生效。

五、該協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

協(xié)議人：

協(xié)議人：

日期：

人身損害賠償申請書篇三

乙方：陳?！?，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳××之父。

2014年10月3日16時26分許，受害人陳××在××景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達s天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項

：六、搜尋尸體事項：

七、資料的提供事項：本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

時間：

人身損害賠償申請書篇四

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：

身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：

身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?，F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：

一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；

九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方簽字：乙方簽字：

人身損害賠償申請書篇五

甲方：

乙方：

事實概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

人身損害賠償申請書篇六

戶口所在地：__________________，聯(lián)系電話：__________________。

戶口所在地：__________________，聯(lián)系電話：__________________(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

依據(jù)《中華人民共和國民法典》(20xx年.1.1生效)及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責(zé)任。

五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：__________________

乙方：__________________

見證人：__________________

簽訂日期：__________________

人身損害賠償申請書篇七

甲方：xxx，性別男，漢族，xx歲，建筑工人、身份證號： ，戶口所在地：xxxx，聯(lián)系電話： 。

乙方：xxxxxxx有限公司

事實概 述：20xx年5月3日，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時，因在一個工地施工的遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的卷揚機離外墻過近，沒有指揮人員，沒有安全防護措施，陳萬勝在經(jīng)過唯一通道進入腳手架時被卷入卷揚機，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬勝仍現(xiàn)癱瘓在床，日常生活需完全依賴護理。

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后 7 日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、全部手術(shù)費等其他各類費用共計人幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責(zé)任。

二、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

七、如果有補充協(xié)議雙方協(xié)商，按補充協(xié)議為準(zhǔn);協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;

八、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方：(簽字和公章)

年 月 日

年 月 日

人身損害賠償申請書篇八

乙方：×××，男，××××年××月××日出生，漢族，住(略)，系受害人×××之父。

××××年××月××日××?xí)r××分許，受害人×××在××景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達×天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六、搜尋尸體事項：

本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方： 乙方：

時間：

人身損害賠償申請書篇九

上訴人：王某某，女，漢族，x年5月23日出生，漢族，物業(yè)公司員工，住x市x區(qū)路號二區(qū)x號樓x單元x室。

上訴人與被上訴人健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，上訴人不服x區(qū)人民法院作出的()水民一初字第98號民事判決書，特提出上訴。

上訴請求：

1、請求二審法院撤銷()水民一初字第98號民事判決書，依法改判支持上訴人在一審的全部訴訟請求。

2、本案的訴訟費用全部由被上訴人承擔(dān)。

事實和理由：

上訴人認為上述判決責(zé)任劃分比例錯誤，部分事實認定錯誤，嚴(yán)重侵害了上訴人的合法權(quán)益，具體理由如下：

一、被上訴人無視法律，毆打上訴人，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并應(yīng)當(dāng)在x晚報登報向上訴人表示道歉。

一審法院在判決書第3頁認定：因瑣事發(fā)生口角時雙方均應(yīng)冷靜處理，不應(yīng)相互廝打，故對本案廝打的發(fā)生及原告受傷的損害結(jié)果，原、被告均有過錯，被告應(yīng)按其過錯比例80%承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，原告自行承擔(dān)20%的責(zé)任。實際情況是被上訴人首先動手將上訴人打傷，上訴人不可能任由被上訴人毆打，還手是正當(dāng)防衛(wèi)，。一審法院錯誤認定上訴人承擔(dān)20%的責(zé)任是錯誤的，應(yīng)當(dāng)予以糾正，并判決被上訴人登報向上訴人表示道歉。

二、被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)300元的公證費。

上訴人是按照公安機關(guān)的要求，請公證處對證人陳某某的證言進行公證，目的是為了保全證據(jù)，屬于因訴訟發(fā)生的合理費用，依法應(yīng)當(dāng)由被上訴人承擔(dān)。

三、被上訴人應(yīng)當(dāng)另行賠償15日共750元的誤工費。

上訴人腰部雖有舊傷，但若不是被上訴人的毆打，則不可能引起舊傷復(fù)發(fā)，被上訴人依法應(yīng)當(dāng)支付15日共750元的誤工費。

綜上所述，上訴人認為一審判決責(zé)任劃分比例錯誤，部分事實認定錯誤，嚴(yán)重侵害了上訴人的合法權(quán)益。故上訴人特提出上述，請求二審法院撤銷()水民一初字第98號民事判決書，依法改判支持上訴人在一審的全部訴訟請求。

此致

x市中級人民法院

上訴人：

x年 月 日

人身損害賠償申請書篇十

地址：_______

法定代表人：_______

乙方家屬代表：

20__年___月___日，甲方(是甲方而甲方負責(zé)人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費用。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：

1、高壓電燒傷15%。

2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費用，共計_______元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。

現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經(jīng)濟賠償?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定，達成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用_______元、生活費_______元，共計_______元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方元，該經(jīng)濟賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、交通費等相關(guān)費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計算標(biāo)準(zhǔn)。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責(zé)人及水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。

五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協(xié)議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書的生效和具有的法律效力。

1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔(dān)違約金10萬元。

2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元;在接受乙方一次性經(jīng)濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。

八、甲乙雙方同意對本協(xié)議進行公證。

九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：_______乙方：_______

_____年____月____日

人身損害賠償申請書篇十一

原告：胡，女，漢，x年6月18日生，住**市和平區(qū)和平南大街中興五巷1號2-3-1，聯(lián)系電話：。

委托代理人：，律師事務(wù)所律師，聯(lián)系電話： 。

被告：安徽*處，住址：**區(qū)中興街14號。 法定代表人：，聯(lián)系電話：。

訴 訟 請 求

1、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費25804.08元，誤工費 54406.5元，交通費1351元，護理費2553元，住院伙食費345元，殘疾賠償金(請求法院委托鑒定機構(gòu)鑒定傷殘等級后計算)，殘疾輔助器具費 1065元，精神損害賠償費3000元，合計賠償88524.58元。

2、訴訟費由被告承擔(dān)。

主要事實與理由

x年1月26日晚8：00左右，我步行至和平南大街31號樓前突然摔倒，仔細一看是由于樓角地溝往出滲水結(jié)成厚冰導(dǎo)致我滑倒。我立即求在場的人幫我打電話報110，馬路彎派出所出警并做了記錄，之后我又打電話報120，前往醫(yī)院。后經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院診斷為左外踝后踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位，前后三次住院，最終于x年6月22日治療終結(jié)，但留有殘疾行動受限。 后來查明該滲水樓房的產(chǎn)權(quán)人為遼寧省委辦公廳房產(chǎn)基建處，該處不僅是樓房所有權(quán)人同時也是維修義務(wù)人，因其維修不及時造成該樓不論春夏秋冬長年滲水，租用其一樓門市的用戶也紛紛指責(zé)該房產(chǎn)處的這種不作為行為。事發(fā)當(dāng)日不是雨雪天氣，其它路面均很干爽，我之所以摔倒純粹是該樓房滲水造成樓前路面結(jié)冰，從而導(dǎo)致我的人身損害后果發(fā)生，該房產(chǎn)處為人身損害侵權(quán)責(zé)任人。 綜上，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及《民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)提起訴訟，請求貴院支持原告的訴訟請求，使受損害人依法得到應(yīng)有的賠償。

此 致

*區(qū)人民法院

人身損害賠償申請書篇十二

合同編號：87976文書模板：人身損害賠償和解協(xié)議（僅供參考，侵權(quán)必究）

人身損害賠償和解協(xié)議

甲方：，住址：，法定代表人：，聯(lián)系方式：。

乙方：，性別：，民族：，年月日出生，住址：，身份證號碼：，聯(lián)系方式：。

xxxx年xx月xx日xx點xx分，在xx市xx區(qū)xx路，因甲方xxxxxxx，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫(yī)院治療，主動墊付住院費、手術(shù)費、醫(yī)藥費等費用并就此事的相關(guān)賠償事宜積極與乙方協(xié)商。

現(xiàn)甲乙雙方就乙方于xxxx年xx月xx日發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認，經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣元（大寫：人民幣萬元整）（此筆費用甲方已憑乙方提供的相關(guān)票據(jù)結(jié)算完畢，乙方應(yīng)將相關(guān)票據(jù)如數(shù)交付甲方，如乙方提供虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用）。

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付人民幣元（大寫：人民幣萬元整）。

三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費用、康復(fù)費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。

四、雙方約定上述款項的支付方式為：銀行轉(zhuǎn)賬，支付方及收款方銀行賬戶應(yīng)經(jīng)雙方核對確認，確認后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經(jīng)對方同意方能變更。

甲方賬戶：

乙方賬戶：

五、甲方的權(quán)利義務(wù)：

1、甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)向乙方支付協(xié)議約定款項；

2、甲方應(yīng)將所支付的款項打入雙方約定賬戶；

3、甲方應(yīng)按乙方提供的相關(guān)費用票據(jù)支付款項；

4、甲方支付款項后，有權(quán)收回乙方向其提供的相關(guān)費用票據(jù)；

5、甲方在支付上述費用后，不再承擔(dān)任何經(jīng)濟或法律責(zé)任。

六、乙方的權(quán)利義務(wù)：

2、乙方收到上述款項后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)；

3、乙方收到上述款項后，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)費用票據(jù)如數(shù)交付甲方；

4、乙方應(yīng)保證提供的相關(guān)費用票據(jù)真實有效，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；

5、乙方收到上述款項后，應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款收據(jù)；

7、乙方收到上述款項后，乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

七、違約責(zé)任：

2、如乙方提供的相關(guān)費用票據(jù)為虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用；

4、任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣元（大寫：人民幣萬元整），若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的.一切損失。

八、不可抗力：

因火災(zāi)、戰(zhàn)爭、罷工、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本協(xié)議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續(xù)履行合同的，由雙方另行協(xié)商。

九、其他事項：

1、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此事負有過錯或法律責(zé)任；

3、甲乙雙方應(yīng)提供經(jīng)核對確認后的銀行賬戶的復(fù)印件作為本協(xié)議的附件；

4、甲方支付款項后，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)作為本合同的附件；

6、簽訂本協(xié)議時，雙方確認的合同附件為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

十、爭議解決方式：

本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生爭議的，雙方可協(xié)商解決；協(xié)商不成的，應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

十一、甲乙雙方對本協(xié)議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實意思表示，愿意簽訂并遵守本協(xié)議的全部約定。

十二、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：乙方：

委托代理人：委托代理人：

年月日年月日

本協(xié)議另附以下材料：

1、乙方身份證復(fù)印件；

2、乙方戶口簿復(fù)印件；

3、乙方出具的授權(quán)委托書原件（受托人僅限于近親屬或法定繼承人）；

4、受托人身份證復(fù)印件；

5、經(jīng)雙方核對確認的甲乙雙方銀行賬戶：

6、乙方出具的收款收據(jù)原件。

人身損害賠償申請書篇十三

乙方：×××，男，××××年××月××日出生，漢族，住(略)，系受害人×××之父。

××××年××月××日××?xí)r××分許，受害人×××在××景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達×天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣××萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六、搜尋尸體事項：

七、資料的提供事項：

本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

時間：

人身損害賠償申請書篇十四

答辯人：xxx，男，19xx年x月xx日，漢族，現(xiàn)為xx省xx市xxxxx司機，住所地：xx省xxxxxx,身份證號碼：xxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxx。

現(xiàn)答辯人就與被答辯人交通事故人身損害賠償糾紛一案，為澄清事實，分清責(zé)任，特提出以下答辯意見供審判庭參考：

二、在賠償金的確定問題上，我存在較大疑問

其一、屬于需要正式憑單票據(jù)、意見書或鑒定書的加以佐證的項目，沒有事實和法律依據(jù)，我方無法認可。

如《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《最高法解釋》)第十九條規(guī)定醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。

第二十二條規(guī)定交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

第二十四條規(guī)定營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。第二十六條規(guī)定按照普通適用器具的合理費用標(biāo)準(zhǔn)計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配置機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機構(gòu)的意見確定。

其二、某些項目的賠償金計算標(biāo)準(zhǔn)和計算方法錯誤，被答辯人應(yīng)當(dāng)依法計算準(zhǔn)確數(shù)額，而不能擴大賠償要求。

其三、被答辯人存在明顯不合理的請求項目

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害責(zé)任若干問題的解釋》第九條規(guī)定，在致人殘疾情況下，精神損害撫慰金即為殘疾賠償金。受害人在已經(jīng)要求了殘疾賠償金后，不能再重復(fù)要求精神損失費，希望法庭依法評判。

在司法鑒定費的承擔(dān)問題上，答辯人保留辯論和質(zhì)疑的權(quán)利。

三、關(guān)于責(zé)任分配問題，為維護答辯人的合法權(quán)益和法律尊嚴(yán)，我有幾點意見。

首先，根據(jù)xxxx公安局交通警察隊于xxx年xxx月xxx日作出道路交通事故認定書，認定我承擔(dān)事故的全部過錯責(zé)任，即對受害人承擔(dān)賠償責(zé)任。而實際上我認為xxxx公司與我在賠償問題上脫離不了干系是有據(jù)可查的，最高人民法院在《關(guān)于實際車主肇事后其掛靠單位應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任的復(fù)函》(xxxx)民一他字第23號中曾明示：“?實際車主肇事后其掛靠的從掛靠車輛的運營中取得了利益的被掛靠單位應(yīng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)拿袷仑?zé)任。”因此，懇請法庭仔細考量，適當(dāng)?shù)恼J定我與xxx公司之間的責(zé)任分配關(guān)系。

其次，根據(jù)保險有關(guān)規(guī)定，車輛在有交強制險的情形下，首先應(yīng)由xxx保險公司在醫(yī)療費10000元，死亡或殘疾110000萬限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，超出部分另行由其他責(zé)任方承擔(dān)。

綜上所述，答辯人對被答辯人因交通事故造成的損失只能依據(jù)法律的規(guī)定在相應(yīng)的賠償限額范圍內(nèi)對其合理部分費用進行賠償，對超過賠償限額的部分不承擔(dān)賠償義務(wù)，請求人民法院依法駁回被答辯人不合理的訴訟請求。

此致

xxxxx人民法院

答辯人：xxxx

二〇xxx年xxx月xx日

附：答辯狀副本1份

人身損害賠償申請書篇十五

甲方：

性別：

種族：

年齡：

身份證號：

戶口所在地：

戶口性質(zhì)：

聯(lián)系電話：

乙方：

事實概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協(xié)議的'簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責(zé)任。

五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：

___年___月____日

乙方：

___年___月____日

人身損害賠償申請書篇十六

法定代表人：職務(wù)：

地址：

委托代理人：

答辯人因(xxx0)樓民初字第2299號健康權(quán)糾紛一案，提出如下答辯意見：

一、被答辯人之父母作為其法定監(jiān)護人，沒有盡到監(jiān)護職責(zé)系本案發(fā)生之根本原因。因此本案所致?lián)p害后果，應(yīng)由被答辯人之父母承擔(dān)責(zé)任。

被答辯人年僅六歲，心理和身體發(fā)育尚未健全，其各種行為都需要監(jiān)護人的正確指引，其人身、財產(chǎn)和精神上均離不開監(jiān)護人的看管和愛護。然而被答辯人之母卻沒有盡到其應(yīng)盡之職責(zé)，放任小孩在如此人多的公共場合獨自玩耍，對小孩玩耍的范圍和玩耍的對象均沒有盡到起碼的注意義務(wù)，最終導(dǎo)致如此令人遺憾的結(jié)果。

二、答辯人并無違反經(jīng)營者的安保義務(wù)之行為，不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

置于金虹廣場內(nèi)的離心風(fēng)機為經(jīng)檢驗質(zhì)量合格之產(chǎn)品，不存在質(zhì)量方面的安全隱患。且該風(fēng)機的風(fēng)扇外設(shè)有防護罩，并非像被答辯人所稱“裸露在外”。此種小型離心風(fēng)機的制動原理非常簡單，功率一般不超過750w。也就是說，小型離心風(fēng)機并非高壓高功率的危險設(shè)備，使用起來就類似于日常小家電。很顯然，對于這樣一臺正常、質(zhì)量合格、設(shè)計安全的小電器，并不會給周圍環(huán)境帶來致害危險，答辯人因此無需對其“特別”關(guān)注以防止安全事故，這也是和常理相吻合的。退一步說，即便如被答辯人之父母所述，在離心風(fēng)機上貼上“危險”、“小心”等字樣的警示牌，對于年幼的、不識字的未成年人而言也是形同虛設(shè)。而對于正常的成年人，觸摸轉(zhuǎn)動中的風(fēng)扇可能產(chǎn)生何種危險，屬于常識，無需提示。事實上，具體到本案，一臺功能正常、質(zhì)量合格、設(shè)計安全的小型風(fēng)機放在任何地方，它本身都是安全的，不安全的僅僅是人的行為;導(dǎo)致本案后果的不安全因素也是人的行為：小孩子天真好奇的無知行為和小孩父母對孩子行為的放任和不關(guān)心等不作為行為。而答辯人在廣場安排了保安并在事故發(fā)生后及時采取了救助措施，已經(jīng)履行了應(yīng)有的安全保障義務(wù)。綜上，答辯人認為，答辯人并無違反經(jīng)營者的安保義務(wù)之行為，不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

三、被答辯人提交的《鑒定檢驗報告書》的鑒定結(jié)論不具合法性、真實性、客觀性。

被答辯人提交的《鑒定檢驗報告書》的鑒定結(jié)論將被答辯人評定為十級傷殘。該鑒定結(jié)論是以《職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》第j)6)條為“參照”之依據(jù)，而被答辯人年僅六歲，并非勞動者，不應(yīng)適用《職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》。依據(jù)《傷殘等級鑒定具體標(biāo)準(zhǔn)》4.10.10關(guān)于肢體損傷如何評定傷殘等級的規(guī)定，只有在一手掌缺失5%以上或雙手掌喪失功能5%以上，或雙手十指缺失5%以上或雙手十指喪失功能10%以上的情況下，方可被評定為十級傷殘。而被答辯人經(jīng)鑒定機構(gòu)檢驗為“右手掌尺側(cè)可見縱行疤痕，右無名指及右小指不能完全伸直，右小指末節(jié)屈曲攣縮畸形，功能喪失”，顯然達不到評殘標(biāo)準(zhǔn)。故此，請求法庭對被答辯人提交的《鑒定檢驗報告書》的合法性、真實性、客觀性均不予確認。為便于法庭查明被答辯人是否構(gòu)成傷殘等級的事實，答辯人已提交重新鑒定的申請。

四、本案發(fā)生后，被答辯人之父母經(jīng)常到答辯人的經(jīng)營場所鬧事，出于正常經(jīng)營的需要，同時結(jié)合人道主義關(guān)懷之精神，答辯人支付了1xxx0元予被答辯人之父母，希望此事能夠就此終結(jié)。不料，被答辯人在此之后竟仍然作出在答辯人經(jīng)營場所向顧客和設(shè)備淋糞便的野蠻、荒唐之舉動，造成答辯人數(shù)臺機器設(shè)備受損。此案答辯人已另行起訴。

綜上，答辯人請求法院駁回被答辯人(原告)的所有訴訟請求。

此致

岳陽市岳陽樓區(qū)人民法院

xxx0年月日

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人身損害賠償申請書篇十七

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定，侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

醫(yī)藥治療費的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、治療費、住院費的單據(jù)或病歷、處方認定。必要時，可以委托法醫(yī)予以鑒定。

所在地治療醫(yī)院，一般是指距離受害人住所或侵權(quán)行為發(fā)生地較近的醫(yī)院。

受害人先后到數(shù)個距離基本相等的醫(yī)院治療的，一般應(yīng)認定最先就診醫(yī)院的醫(yī)療費，但該醫(yī)院治療失誤或有其他特殊情況的除外。

應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)而未獲準(zhǔn)擅自另找醫(yī)院治療的費用，一般不予賠償。

受害人重復(fù)檢查同一科目而結(jié)果相同的，原則上應(yīng)僅認定首次的檢查費用，但治療醫(yī)院確需再行檢查的除外。如檢查結(jié)果不一致，確診之前的檢查費用均應(yīng)認定。

受害人擅自購買與損害無關(guān)的藥品或治療其他疾病的，其費用不予賠償。

受害人確需住院治療或觀察的，其費用應(yīng)予賠償。但出院通知下達后故意拖延，或治療與損害無關(guān)的疾病而延長住院時間的，其延長期間的住院費不予賠償。

受害人進行與損害有關(guān)的必要的補救性治療的費用，應(yīng)予賠償。

在訴訟過程中，治療尚未結(jié)束的，除對已經(jīng)治療的費用賠償外，對尚需繼續(xù)治療的費用，經(jīng)有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)證明或者經(jīng)調(diào)解雙方達成協(xié)議的，可以一次性給付;也可以依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定，告知受害人在治療結(jié)束后另行起訴。

受害人誤工日期，應(yīng)當(dāng)按其實際損害程度、恢復(fù)狀況并參照法醫(yī)鑒定或者治療醫(yī)院出具的證明等認定。

受害人的實際誤工日期少于休假證明的，應(yīng)以其實際的誤工日期認定;實際誤工日期多于休假證明的，一般應(yīng)當(dāng)根據(jù)休假證明認定。

受害人確需休養(yǎng)但無休假證明的，可在征求法醫(yī)或治療醫(yī)院的意見后酌情處理。

受害人有固定收入的，誤工費的賠償應(yīng)當(dāng)按照其收入的實際損失計算。

固定收入，包括工資、資金及國家規(guī)定的補貼、津貼，但不包括特殊工種的補助費。

獎金，以受害人上一年度本單位人均獎計算，超出獎金稅計征起點的，以計征起點的，以計征起點為限。受害人受害前由于自身原因無獎金收入的，其次獎金不予計算。

受害人無固定收入，或者受害人是承包經(jīng)營戶或個體工商戶的，其誤工費的賠償，可以參照受害人前一年的平均收入或者當(dāng)?shù)赝袠I(yè)、同工種、同等勞動力的平均收入酌定。如依法應(yīng)向稅務(wù)機關(guān)納稅的，應(yīng)以稅單為據(jù)。

受害人依法從事第二職業(yè)的，其實際減少的收入，應(yīng)當(dāng)予以賠償。

受害人是另謀職業(yè)的離、退休人員的，其誤工費的賠償可以區(qū)別以下情況處理：

(1)符合政策法律規(guī)定的，其實際減少的收入應(yīng)予賠償;

(2)違反政策法律規(guī)定的，其賠償要求不予支持。

受害人無勞動收入而要求賠償誤工費的，不予支持。如果受害人是家務(wù)勞動的主要承擔(dān)者，因受害確實無法從事家務(wù)勞動造成其他家庭成員負擔(dān)過重的，可酌情予以經(jīng)濟補償。

受害人的實際收入高于當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M三倍以上的，按照三倍計算。

住院伙食補助費，按照國家機關(guān)一般工作人員出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)(元/天)×住院天數(shù)賠償。

受害人受害后的生活自理能力，一般應(yīng)以法醫(yī)的鑒定或者治療醫(yī)院出具的證明認定。

受害人生活確實不能自理的，其護理費應(yīng)予賠償。

護理期限，可以委托法醫(yī)鑒定;也可以根據(jù)受害人的實際損害程度、恢復(fù)狀況并征求治療醫(yī)院的意見后酌定。

護理人員一般設(shè)一至二人，但確有必要的除外。

護理人員有收入的，護理費的賠償可以按照本意見關(guān)于誤工費的規(guī)定計算。

護理人員無收入的，護理費的賠償可以按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M標(biāo)準(zhǔn)計算。

受害人到所在地醫(yī)院治療或者必須轉(zhuǎn)院治療的，其本人和必要的護理人員的交通費應(yīng)予賠償。

交通費的賠償，一般應(yīng)以公共電(汽)車、火車的硬座、輪船三等以下艙位等的收費標(biāo)準(zhǔn)計算。但傷情危急，交通不便或當(dāng)?shù)責(zé)o上述車(船)的除外。

交通費的票據(jù)應(yīng)與就醫(yī)次數(shù)相符。票據(jù)少于就醫(yī)次數(shù)的，一般可根據(jù)實際票據(jù)認定;票據(jù)多于就醫(yī)次數(shù)的，應(yīng)以實際就醫(yī)次數(shù)認定。

必須到外地醫(yī)院治療的受害人，因醫(yī)院無床位或其他原因的限制確需候診且傷情不允許往返家中，或者往返家中的交通費高于住宿費的，其本人和必要的護理人員的住宿費應(yīng)予賠償。

住宿費的賠償，可以按照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)計算，以住宿費的收據(jù)為憑。

經(jīng)法醫(yī)鑒定或治療醫(yī)院證明，受害人傷情嚴(yán)重，確需補充營養(yǎng)食品作為輔助治療的，其費用可以酌情賠償。

營養(yǎng)費的賠償，可以按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M標(biāo)準(zhǔn)的`百分之四十至六十的比例計算。應(yīng)賠償?shù)钠谙蓿梢晕蟹ㄡt(yī)鑒定，也可以在征求治療醫(yī)院的意見后酌定。

侵害人探視受害失時攜帶的食品，一般應(yīng)當(dāng)視為贈與。

侵害他人身體致其喪失全部或部分勞動能力的，應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金。

依照法醫(yī)學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，殘疾者喪失勞動能力的程度分為十級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的按五年計算。

殘疾者的誤工費與殘疾賠償金不得重復(fù)計算。以殘疾者定殘之月為界，之前由侵害人賠償誤工費，之后由侵害人賠償金。

因殘疾需要配制補償功能的器具的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)治療醫(yī)院的證明或法醫(yī)意見，結(jié)合使用者的年齡、我國人口平均壽命、器具使用年限等因素，按照普及型器具的費用計算賠償數(shù)額。

喪葬費，一般包括運尸、火化、普通骨灰盒和一期骨灰存放等費用。

喪葬費，按照侵權(quán)行為地的喪葬費標(biāo)準(zhǔn)支付。

死者家屬拒不執(zhí)行有關(guān)部門限期殯葬決定而增加的費用，不予賠償。

死者家屬違反有關(guān)殯葬的規(guī)定，大辦喪事增加的費用，不予賠償。

因侵權(quán)致人死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死者家屬一定數(shù)額的死亡賠償金。

死亡賠償金，按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄芍涫杖胗嬎?，賠償二十年。死者滿六十周歲以上的，年齡每加一歲減少一年;七十五周歲以上的，賠償五年。

依靠受害人實際撫養(yǎng)的人，是指受害人死亡或喪失勞動能力以前實際扶養(yǎng)、贍養(yǎng)、撫養(yǎng)而無其他生活來源的人。

依法應(yīng)當(dāng)由受害人撫養(yǎng)的人，在受害人死亡或喪失勞動能力前不需要其實際撫養(yǎng)，而在受害人受害后至人民法院裁決前喪失了生活來源，其要求侵害人支付必要生活費的，應(yīng)予支持。

受害人至人民法院裁決前出生的子女有權(quán)要求侵害人支付必要的生活費。

受害人是唯一撫養(yǎng)人的，侵害人應(yīng)承擔(dān)依靠受害人實際撫養(yǎng)的人的全部的必要生活費;如還有其他撫養(yǎng)人，侵害人應(yīng)承擔(dān)受害人承擔(dān)的相應(yīng)份額。

被撫養(yǎng)人的必要生活費，按照當(dāng)?shù)鼐用裆罾щy補助標(biāo)準(zhǔn)計算。對不滿十八周歲的人撫養(yǎng)到十八周歲。對無勞動能力的人撫養(yǎng)二十年，但六十周歲以上的，年齡每增加一年減少一年;七十五周歲以上的按五年計算。對其他的被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)五年。

精神損害撫慰金是因侵害人的侵權(quán)行為給受害人造成肉體痛苦或身體傷殘、死亡的同時，給受害人或受害人的近親屬造成精神痛苦和創(chuàng)傷的一種經(jīng)濟補償方式。精神損害撫慰金的具體數(shù)額，由法院根據(jù)實際情況酌情判決。

人身損害賠償申請書篇十八

甲方： 李**** 身份證號：

乙方： 張*** 身份證號：

2015年4月10日9時40分，高a駕駛冀j(luò)60866\冀j(luò)d071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀j(luò)f8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張a死亡、冀j(luò)60866\冀j(luò)d071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀j(luò)f8113號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經(jīng)調(diào)解，甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下人身損害賠償協(xié)議書：

一、高a的雇主李a向死者張a的近-親屬張b(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(yōu)(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人

生活

二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責(zé)任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

三、乙方收取上述費用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責(zé)任，甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

四、鑒于甲方的態(tài)度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關(guān)、檢察機關(guān)、人民法院不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)刑事責(zé)任，也不再采取上訪及

其他

五、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任，本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金50000.00元。

七、本案所發(fā)生的訴訟費用(保全費2000.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時一并給支付給乙方。

八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

九、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

甲方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯(lián)系電話：

乙方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯(lián)系電話：

事實概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于2012年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?，F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：

一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；

九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方簽字： 乙方簽字：

日期

甲方： 乙方：

現(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》《合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議。

一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實的意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危、顯失公平等情形，符合公平合理的原則。

二、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日，因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他由甲方墊付的醫(yī)療費、護理費、交通費等各項費用共計 元（大寫： ），已由甲方全部墊付。

三、甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費、續(xù)醫(yī)費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、精神撫慰金等相關(guān)人身損害賠償?shù)娜抠M用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： ），由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

1

四、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商的數(shù)額，或與法定數(shù)額有所出入，乃系乙方完全知曉并能預(yù)見其病情將來發(fā)展?fàn)顩r的前提下，自愿對其合法權(quán)利進行的適當(dāng)處分。

五、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于仲裁、訴訟等方式）、任何理由就與侵權(quán)傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任。

八、甲、乙雙方已仔細閱讀、充分理解本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議生效之后的法律后果。

九、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章即生效。協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

簽約代表： 公民身份號碼：

地址：

電話：

簽約日期：

2

簽約地點： 3

甲方：

事由： 年 月 日 時，因 一事?，F(xiàn)甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

一，甲方一次性向乙方賠償 事故的醫(yī)療費（含搶救費用）、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等各種費用合計人民幣（大寫） 元整（小寫 元）。上述償款已經(jīng)包含法律、法規(guī)及有關(guān)司法解釋所規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的所有賠償項目，并已經(jīng)考慮雙方對事故發(fā)生所負責(zé)任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費用，將視為各方自行承擔(dān)，并自愿放棄向?qū)Ψ街鲝埖臋?quán)利。 二，賠償費用支付時間和方式：

1，支付時間：；除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的 元之外，其余部分于 年 月 日之前分 次付清。

2，支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付。

三，本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責(zé)任，甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費用后，乙方不得以任何理由要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任或索要其他賠償費用。

四，本協(xié)議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應(yīng)向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。

五，本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)本著公平、合法的原則協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均應(yīng)向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。 六，本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：

本協(xié)議簽訂時間： 年 月 日

人身損害賠償申請書篇十九

甲方： 旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。

乙方： 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話) 。

*年*月*日在游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現(xiàn)就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議：

1、乙方在(景點當(dāng)?shù)?醫(yī)療費由甲方承擔(dān);

2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;

3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整

4、本協(xié)議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

5、本協(xié)議得雙方簽字生效。

甲方： 乙方：

見證人： 年 月 日

人身損害賠償申請書篇二十

答辯人因與原告鐘某人身損害賠償糾紛一案，不同意原告的訴訟請求，特提出以下答辯意見：

一、對于受害人鐘某子的死亡，答辯人深感惋惜和同情，但答辯人不存在任何過錯，亦無法通過合理的注意預(yù)見到此悲劇事件的發(fā)生。受害人的死亡完全是基于原告的放任不看管、不履行監(jiān)護義務(wù)情況下所發(fā)生的意外事件。

xxx4年4月20，答辯人一家因外出辦事，將自有船只像往常一樣?？吭谠庍\輸公司渡口碼頭邊，3歲受害人鐘某子由其6歲家姐鐘某女帶領(lǐng)至答辯人生活住家用船只上玩耍，兩人出于好奇站在船沿往下看時不慎雙雙掉入水中，后經(jīng)人及時搶救，受害人6歲家姐得救，受害人不幸身亡，答辯人聽聞后急忙趕回家中，積極配合原告協(xié)商處理此事。做為一個平常百姓，誰都不會想到有哪家父母會放心讓一個6歲小孩去照看一個3歲小孩，且置之不理，任由她們跑到500米開外的河邊玩耍。答辯人的船只如往常般停泊在此近從未發(fā)生過此類事件，對于受害人的死亡，答辯人僅能表示惋惜和同情，事先是怎么也預(yù)想不到的事情。對答辯人而言，受害人的死亡只是恰巧系因從他的船上掉下去導(dǎo)致的，而不是從其他的橋上或碼頭上掉下去導(dǎo)致的，然而，決定從哪里掉下去造成死亡完全系由受害人自己的行為決定的，是答辯人怎么也預(yù)想不到的意外事件。

反而，原告作為受害人的親生父親，明知自己的兩個小孩子是沒有照顧自身安全能力的，仍放任不管、不履行監(jiān)護義務(wù)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到當(dāng)受害人隨時會有發(fā)生生命危險的可能而沒有預(yù)見，是做父親的失職。負有監(jiān)護義務(wù)而不予履行，造成被監(jiān)護人的死亡，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

二、原告做為受害人鐘某子的法定監(jiān)護人，理應(yīng)盡職維護受害人的人身安全，卻未如實履行監(jiān)護職責(zé)，對受害人的死亡負有不可推卸責(zé)任。

原告作為受害人的父親，明知受害人僅為3歲幼童，極需父母寸步不離的看護，卻無視自身責(zé)任，將3歲幼童交由自己6歲的女兒看管，并放任6歲女兒在脫離監(jiān)護的情況下帶領(lǐng)3歲的受害人到離家500米開外的河邊玩耍，置受害人的人身安全于不顧，未盡到一個作父親應(yīng)盡的監(jiān)護責(zé)任。同時，原告作為一個精神正常擁有完全民事行為能力的成年人，應(yīng)當(dāng)清楚地明白自己6歲的女兒作為一個無民事行為能力的小孩是完全沒有能力照看3歲的受害人的，且其自身都需要原告寸步不離的看護，而原告無視上述事實依舊放縱不管，置受害人的生命安全于不顧，最終導(dǎo)致悲劇的發(fā)生，直接侵害了受害人的合法權(quán)益。

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第十二條、第十六條、第十八條的規(guī)定“未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人”“監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護職責(zé)，保護被監(jiān)護人的人身、財產(chǎn)及其他合法權(quán)益”“監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責(zé)或者侵害被監(jiān)護人的合法權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任”。原告放任、不履行監(jiān)護職責(zé)的行為導(dǎo)致了受害人的死亡，侵害了受害人的生命權(quán)，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

三、答辯人所有的1#水泥沙船完全用系用于生活住家使用，并非賓館、商場類的公共場所，因此，答辯人不負有侵權(quán)責(zé)任法中所規(guī)定的安全保障義務(wù)。同時，沙船在渡口碼頭的停泊亦系合法、正常的停泊。

答辯人自xxx4年9月通過拍賣合法取得1#水泥沙船以來，一直系用于生活住家使用，并非我國《侵權(quán)責(zé)任法》第三十七條規(guī)定的“賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任……”公共場所，且長期以來該沙船一直系同其他船只一樣?？吭谠庍\輸公司渡口碼頭邊，既未對過往船舶航道造成影響，也未對鐘南砂場船舶裝卸造成影響，完全屬于正常停泊狀態(tài)。

答辯人的1#水泥沙船作為答辯人生活住家用的私人領(lǐng)地，對外并不負有保障船只設(shè)備安全的義務(wù)，且受害人系趁答辯人不在船只上外出辦事時私自闖入的，根據(jù)憲法相關(guān)法律規(guī)定，受害人不僅侵犯了答辯人的財產(chǎn)權(quán)，更侵犯了答辯人的隱私權(quán)。答辯人沒有去追究受害人的侵權(quán)責(zé)任已是仁慈，更沒有義務(wù)去保障一個侵權(quán)者的人身安全。

四、原告針對自己提出的訴訟請求，未提供任何證據(jù)材料予以證明，無事實和法律依據(jù)，請求法院予以駁回，并判令原告承擔(dān)本案訴訟費用。

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”，以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定“……沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”，原告針對自己提出的'訴訟請求，未提供任何證據(jù)材料予以證明，應(yīng)當(dāng)視為沒有證據(jù)證明其事實主張，浪費司法資源，故請求法院駁回原告訴求，并判令原告承擔(dān)本案訴訟費用。

綜上所述，受害人鐘某子的死亡完全系由于原告不履行監(jiān)護職責(zé)所導(dǎo)致的意外事件，答辯人不存在任何過錯，也不負有任何安全保障義務(wù)，由此導(dǎo)致的損害應(yīng)由原告自行承擔(dān)責(zé)任。

答辯人確信，貴院一定能公正審理此案，以事實為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)材料，依法駁回原告全部訴訟請求。

此致

常寧市人民法院

答辯人：

xxx4年月日

人身損害賠償申請書篇二十一

乙方：xxx，男，19xx年x月xx日出生，x族，?。裕凳芎θ藊xx之父。

20xx年xx月x日xx時xx分許，受害人陳xx在xx景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達x天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xx萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六、搜尋尸體事項：

七、資料的提供事項：本協(xié)議書一式x份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：

乙方：

時間：

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