工傷保險待遇申請書

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工傷保險待遇申請書篇一

訴訟請求一、判令被告立即支付經(jīng)濟賠償金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

五、判令被告承擔本案訴訟費及其它一切法院費用。事實與理由________年____月____日被告招錄原告進入被告公司從事縫紉操作工，月工資約_____________元。________年____月____日下午，原告在工作時不慎受傷，20__年6月9日被認定為工傷，________年____月____日被認定構成工傷十級傷殘。自________年____月____日，被告不再為原告及其他職工繳納社會保險，原告根據(jù)相關規(guī)定解除勞動合同，被告未能及時支付原告經(jīng)濟補償金，原告于20__年9月25日申請勞動仲裁?，F(xiàn)要求被告支付經(jīng)濟賠償金6個月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補助金7個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫(yī)療補助金5.92個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金3個月_____________元/月=_______________元、鑒定費_______________元、交通費_______________元。為維護自身合法權益，原告特訴至貴院，望貴院依法判如所請。

此致

市北區(qū)人民法院

具狀人：______________

___________年____月____日

工傷保險待遇申請書篇二

申請人：_________________，男。______年____月____日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。

法定代表人：_________________任職務

聯(lián)系電話：_________________

請求事項：_________________

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：_________________

申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔任工作，在______年____月____日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷保險待遇申請書篇三

原告：_________________貴州某某蔬菜種植有限公司，住所地：_________________貴州省黔西縣某某鎮(zhèn)前華村二組。

法定代表人：_________________余某，該公司經(jīng)理

被告：_________________袁某，男，1962年10月7日生，漢族，住址：_________________貴州省黔西縣谷里鎮(zhèn)前華村二組。

原告因與被告工傷保險待遇糾紛一案不服黔西縣勞動人事爭議仲裁委員會于20__年6月16日作出的〖黔勞(人)仲案字【20__】號〗仲裁裁決書，特向貴院提起訴訟。

訴訟請求：_________________

一、駁回被告袁澤松全部仲裁請求;

二、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_________________

勞動仲裁委員會認定事實及適用法律錯誤：_________________

一、原告與被告不存在勞動關系;

原告于20__年4月經(jīng)黔西縣政府招商引資投資設立，從事蔬菜種植及銷售，種植基地位于黔西縣谷里鎮(zhèn)前華村內(nèi)。我公司因自身員工人手不足，每當蔬菜成熟時便雇傭當?shù)卮迕襁M行采摘、裝運。根據(jù)蔬菜產(chǎn)量的情況，雇傭人數(shù)及天數(shù)不經(jīng)相同。原告通過向村民發(fā)出雇傭通知，雇員根據(jù)自身的時間任意選擇做工或不做工。本案中，原告雇傭被告從事采摘、裝車主要集中在20__年4月至同年7月，按100元每日計算報酬。平均每月從事雇傭活動天數(shù)不超過12天，被告根據(jù)自身情況自愿選擇從事雇傭活動，原告未不要求其必須參加勞動、接受制度管理。原被告之間形成的是雇傭關系而非勞動關系。

二、勞動仲裁委員會依據(jù)《工傷認定決定書》認定原、被告為勞動關系，被告所受的傷為因工受傷錯誤。

被告在受傷后向黔西縣人力資源與社會保障局申請工傷認定，并作出黔人社決【20__】71號《工傷認定決定書》。勞動仲裁委員會依據(jù)該決定書認定本案事實，并作出錯誤裁決。原告至開庭前從未得知被告申請工傷認定，人社局未向原告了解情況，未向原告送達《工傷認定決定書》。根據(jù)《工傷認定辦法》第二十二條第二款的規(guī)定：_________________”《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規(guī)定執(zhí)行?！钡谝?、被告需對證明勞動關系存在及系因工受傷的《工傷認定決定書》已生效承擔證明責任。第二、人社局未按規(guī)定向原告依法送達，未送達的對原告不發(fā)生效力。因此，勞動仲裁委員會依據(jù)未生效的證據(jù)認定原被告系勞動關系明顯錯誤，錯誤裁決原告需承擔被告各項損失。

綜上，請求人民法院依法查清案件事實，駁回被告的仲裁請求。

此致

黔西縣人民法院

具狀人：_________________貴州某某園蔬菜種植有限公司

工傷保險待遇申請書篇四

務工單位：有限公司。

法定代表人：，電話

組織機構代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人于年月日和務工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結案。

申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。

在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮!

xuexila

20xx年x月x日

工傷保險待遇申請書篇五

工傷保險待遇包括以下幾種：

1、工傷醫(yī)療待遇

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。這一待遇的內(nèi)容是：

(1)就醫(yī)待遇

就醫(yī)待遇包括以下內(nèi)容：

第一，治療。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。

第二，治療費用。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

第三，治療補助。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。

第四，康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療的費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金中支付。

(2)傷殘輔助工具待遇

工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。

(3)停工留薪

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

(4)生活護理

工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付，其標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，生活完全不能自理的為50%，生活大部分不能自理的為40%，生活部分不能自理的為30%。

2、傷殘待遇

工傷職工經(jīng)過鑒定勞動能力障礙等級的，按照傷殘等級的不同，享受不同的傷殘待遇：

(1)一級至四級的傷殘待遇

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：

第一，一次性傷殘補助。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資。

第二，傷殘津貼。從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。

第三，基本養(yǎng)老金保險。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

(2)五級、六級傷殘的待遇

職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：

第一，一次性傷殘補助金。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資。

第二，安排適當工作或傷殘津貼。保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。

[關于工傷保險的待遇]

工傷保險待遇申請書篇六

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

附：_________________相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________這就是工傷保險辦理申請書

工傷保險待遇申請書篇七

中工網(wǎng)訊(記者李蕙蕓)記者從省人社廳獲悉，根據(jù)《工傷保險條例》和《河北省工傷保險實施辦法》有關規(guī)定，自今年1月1日起，我省工傷保險傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金和生活護理費標準再次進行統(tǒng)一調(diào)整。

此次調(diào)整范圍為2014年12月31日前享受傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護理費的工傷職工及其供養(yǎng)親屬。

傷殘津貼調(diào)整標準根據(jù)傷殘等級確定：一至四級工傷職工傷殘津貼，根據(jù)傷殘等級每人每月分別增加：一級傷殘260元，二級傷殘240元，三級傷殘220元，四級傷殘200元。調(diào)整后傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，統(tǒng)一調(diào)整到本地最低工資標準。

用人單位難以安排工作的五、六級傷殘職工，用人單位也應當為其增加傷殘津貼，五級每人每月增加額不得低于180元，六級每人每月增加額不得低于160元。調(diào)整后傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，統(tǒng)一調(diào)整到本地最低工資標準。

供養(yǎng)親屬撫恤金調(diào)整為：配偶每人每月增加120元，其他親屬每人每月增加100元。

生活護理費的調(diào)整標準，按照全省上年度職工月平均工資的50%、40%、30%確定。即完全生活自理障礙的護理費為全省上年度職工月平均工資的50%;大部分生活自理障礙的護理費為全省上年度職工月平均工資的40%;部分生活自理障礙的護理費為全省上年度職工月平均工資的30%。原統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資高于上年度職工月平均工資的，按當?shù)貥藴蕡?zhí)行。

此次調(diào)整所需費用，已參加工傷保險社會統(tǒng)籌的用人單位一級至四級工傷人員的傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金由工傷保險基金支付;在養(yǎng)老保險基金中支付的生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金，按原渠道支付;未參加工傷保險社會統(tǒng)籌的用人單位一級至四級工傷人員的傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及用人單位難以安排工作的五級、六級工傷人員傷殘津貼，由工傷人員現(xiàn)所在單位支付。

工傷保險待遇申請書篇八

近日，從市人力資源和社會保障局獲悉，該局根據(jù)廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳有關調(diào)整工傷人員工傷保險待遇工作的要求，我市按12.48%的增長比例，從201月1日起，對上年度從工傷保險基金按月領取工傷定期待遇的人員，按規(guī)定調(diào)整工傷職工傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金和生活護理費，并于年7月31日前調(diào)整完畢，發(fā)放到位。調(diào)整后，傷殘津貼每月增加237.52元，生活護理費每月增加105.34元，供養(yǎng)親屬撫恤金每月增加65.70元。

工傷保險待遇申請書篇九

惠州市_________________勞動保險局：

我公司——惠州市_____________五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內(nèi)_________________工業(yè)園內(nèi)的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的農(nóng)村打工者，文化素質(zhì)參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護廣大勞動者的合法權利。根據(jù) 決定新修訂的《工傷保險條例》：_________________保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質(zhì)幫助，以減輕經(jīng)濟負擔。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎上，一致認識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護。特申請加入工傷保險。望貴局領導批準為盼!

此致。

敬禮!

申請人：_______________

20__________年__________月__________日

工傷保險待遇申請書篇十

惠州市惠陽區(qū)新圩鎮(zhèn)社會勞動保險局：

我公司——惠州市惠陽區(qū)聯(lián)榮五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內(nèi)新圩鎮(zhèn)紅田村潤昌工業(yè)園內(nèi)的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的農(nóng)村打工者，文化素質(zhì)參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護廣大勞動者的合法權利。根據(jù)2010年12月20日決定新修訂的《工傷保險條例》：保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質(zhì)幫助，以減輕經(jīng)濟負擔。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎上，一致認識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護。特申請加入工傷保險。望貴局領導批準為盼！

此致。敬禮！

申請人：惠陽區(qū)聯(lián)榮五金廠

2014年8月11日

工傷保險待遇申請書篇十一

反訴人(本訴被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________號。

法定代表人：_________________王__________，__________有限公司經(jīng)理。

被反訴人(本訴原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________號。

法定代表人：_________________李__________，__________有限公司經(jīng)理。

反訴請求：_________________

1.要求被反訴人支付__________費_____________元。

2.被反訴人應負擔案件全部受理費。

事實與理由：_________________反訴人與被反訴人于200_____年月日簽訂了

合同

反訴人認為：_________________……?；谏鲜鍪聦?，特依照《中華人民共和國民事訴論法》第五十二條的規(guī)定;提出反訴，請法院依法公正判決，以維護反訴人的合法權益。

此致

_______________區(qū)人民法院

_____ 年_____月_____日

工傷保險待遇申請書篇十二

姓名

年齡

性別

戶口所在地

身份證號碼

傷、亡時間(含時、分)

傷、亡地點

傷亡原因

就診醫(yī)院

門診或住院

單位參保號

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

備注：

單位負責人簽名：單位蓋章：

年月日

工傷待遇審核部門審批意見：

單位蓋章：

年月日

【拓展閱讀】

工傷保險待遇主要內(nèi)容包括醫(yī)療康復待遇、傷殘待遇和死亡賠償待遇。醫(yī)療康復待遇包括治療費、藥費、住院費用，以及在規(guī)定的治療期內(nèi)的工資待遇。傷殘待遇包括一至十級工傷傷殘職工的一次性傷殘補助金;需要護理的，還可以享受生活護理費;需要安裝輔助器具的，由基金支付費用。死亡待遇包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補助金。

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工傷保險待遇申請書篇十三

市勞動保障局今天出臺政策，對市區(qū)職工工傷保險有關待遇進行調(diào)整，新政策將從今年7月1號起執(zhí)行。

按照規(guī)定，新政策將主要調(diào)整三類對象：6月30號前，含30號，因工致殘，按規(guī)定享受傷殘津貼的一級到四級人員;因工致殘，經(jīng)市勞動鑒定委員會鑒定為五級到六級，企業(yè)難以安排工作，已按月領取傷殘津貼的工傷職工;因工死亡職工符合供養(yǎng)條件的供養(yǎng)親屬。此次工傷保險待遇調(diào)整涉及三個項目：傷殘津貼、生活護理費和供養(yǎng)撫恤金。

調(diào)整標準如下：

一。傷殘等級被鑒定為一級到四級的工傷人員，在原傷殘津貼基礎上，一級每月增加140元，二級每月增加130元，三級每月增加120元，四級每月增加110元。傷殘等級被鑒定為五級到六級，并已按月領取傷殘津貼的工傷人員，由用人單位在原基礎上，分別按每月不低于90元和80元增加傷殘津貼。

二。生活護理費：工傷護理費在原基礎上，完全護理依賴每月增加76元，大部分護理依賴每月增加62元，部分護理依賴每月增加46元。

三。供養(yǎng)親屬撫恤金：工亡職工配偶的撫恤金在原基礎上每月增加62元，工亡職工其他供養(yǎng)親屬的撫恤金在原基礎上每月增加46元。

新辦法規(guī)定，206月30號前已達退休年齡，并辦理退休手續(xù)的一級到四級工傷人員，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇，按養(yǎng)老保險政策調(diào)整養(yǎng)老金;對符合享受生活護理費的人員，按上述生活護理費標準調(diào)整。

新辦法同時規(guī)定，從年7月1號起，執(zhí)行全市上年度在崗職工月平均工資1480元的標準。這是本臺報道的。

工傷保險小常識

工傷賠償項目

1、醫(yī)療費;

2、住院伙食補助費;

3、外地就醫(yī)交通費、食宿費;

4、康復治療費;

5、輔助器具費;

6、停工留薪期工資;

7、生活護理費;

8、一次性傷殘補助金;

9、傷殘津貼;

10、一次性傷殘就業(yè)補助金;

11、一次性工傷醫(yī)療補助金;

12、喪葬補助金;

13、供養(yǎng)親屬撫恤金;

14、一次性工亡補助金;

15、勞動能力鑒定費。

工傷保險待遇申請書篇十四

成都工傷保險待遇報銷包括很多內(nèi)容，下面是節(jié)選的幾種常見工傷報銷案例：

職工退休后被診斷為職業(yè)病的工傷保險待遇

一、10月1日以后初次被診斷鑒定患有職業(yè)病的退休人員，已進行勞動能力鑒定的，以原鑒定結論做為支付一次性傷殘補助金的依據(jù);被鑒定為1-4級的退休人員，調(diào)整待遇所需資金，從養(yǎng)老保險基金中列支。

二、鑒于職業(yè)病的形成具有長期性和潛伏性，職工退休前曾經(jīng)從事過有毒有害生產(chǎn)工作，退休后未繼續(xù)從事有毒有害生產(chǎn)工作，1910月1日以后初次被診斷鑒定患有職業(yè)病的退休人員(指按月領取基本養(yǎng)老金或退職生活費的人員)，不進行職業(yè)病的工傷認定，可申請管轄地勞動能力鑒定委員會進行傷殘等級鑒定，并按照《工傷保險條例》的有關規(guī)定享受相關的工傷保險待遇。

1、計發(fā)一次性傷殘補助金，以退休人員初次被診斷鑒定為職業(yè)病時的本人基本養(yǎng)老金(退職生活費)為基數(shù);治療職業(yè)病的費用，按照規(guī)定予以報銷。所需費用：單位參加工傷保險統(tǒng)籌后退休的，其費用按規(guī)定在工傷保險基金中列支;單位參加工傷保險統(tǒng)籌前退休的，其費用由原所在單位支付。依法破產(chǎn)單位破產(chǎn)時職工工傷保險費用已經(jīng)清算移交給社保機構的，退休人員的工傷保險待遇費用在工傷保險基金中列支。

2、被鑒定為1-4級(完全喪失勞動能力)的退休人員，按退休時的養(yǎng)老金計算辦法從鑒定的下月起調(diào)整相應的待遇。其所需費用：在當?shù)貙嵭泄ｋU統(tǒng)籌前退休的，在養(yǎng)老保險基金中列支。在當?shù)貙嵭泄ｋU統(tǒng)籌后退休的，單位參加了工傷保險的，在工傷保險基金中列支;未參加工傷保險的，由原所在單位支付。

3、原《四川省勞動和社會保障廳關于退休人員能否參加職業(yè)病鑒定有關問題的復函》(川勞社醫(yī)函[]51號)不再執(zhí)行。

因工死亡職工一次性死亡補助金標準的標準：因工死亡職工一次性死亡補助金標準為50個月成都市上年度職工月平均工資。

停工留薪期職工工資福利待遇的規(guī)定：停工留薪期是指職工因工負傷或被診斷、鑒定為患職業(yè)病，需要暫停工作接受治療，享受原工資福利待遇的期限。

關于企業(yè)退休人員受聘期間因工傷殘是否享受定期傷殘撫恤金的問題：退休(含退職，下同)人員，已按政策規(guī)定按月領取了基本養(yǎng)老金的，在受聘期間因工負傷(傷殘l一6級)不再享受定期傷殘撫恤金。若按月領取的基本養(yǎng)老金低于國家規(guī)定的定期傷殘撫恤金標準的，由用工方補足其差額部分。其基本養(yǎng)老金仍由社會保險經(jīng)辦機構按國家規(guī)定的企業(yè)退休人員增加標準進行調(diào)整。

退休人員受聘期間因工傷、亡，除上述定期傷殘撫恤金外，其它工傷保險待遇，按川勞險〔1993〕94號文件和現(xiàn)行規(guī)定處理。

更多成都市工傷報銷流程相關介紹，可以登錄成都人力資源和社會保障局網(wǎng)站，查看工傷保險報銷相關辦事指南或者工傷保險政策。

工傷保險待遇申請書篇十五

職工發(fā)生工傷的，根據(jù)《工傷保險條例》的相關規(guī)定，應該有工傷保險基金和用人單位按照規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準，分別向工傷職工或者其近親屬支付費用。據(jù)此，工傷保險待遇項目，主要包括兩類，一部分是由工傷保險基金支付的工傷待遇項目，另一部分是用人單位支付的工傷待遇項目。

步驟|方法

由工傷保險基金支付的工傷待遇項目包括：工傷醫(yī)療費、住院伙食補助費、轉(zhuǎn)異地治療的交通、食宿費用、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金、傷殘津貼，定殘后的護理費、殘疾輔助器具費、工亡職工親屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金等。其中，工傷醫(yī)療待遇包括工商診療費、康復費。

由用人單位支付的工傷待遇項目包括：住院期間的護理人員的費停工留薪期待遇和傷殘就業(yè)補助金等。

需要主意的是，在工傷保險待遇項目中，護理費一項是以受傷職工定殘日作為分界點計算住院期間護理費和定殘后的護理費。住院期間的護理費由單位支付，定殘后的護理費由工傷保險基金支付，其中，傷殘護理等級按照《工傷保險條例》中的規(guī)定確定。

在交通事故損害賠償中，受害人因傷誤工的有權索賠誤工費，職工因工傷需要住院治療或修養(yǎng)的，同樣存在誤工損失，是工傷保險待遇項目中的“停工留薪期待遇”，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付，但一般不超過12個月。

工傷保險待遇項目，，一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金、傷殘津貼和傷殘就業(yè)補助金等項目會根據(jù)職工傷殘等級的不同，存在不同的支付比例。因此，職工在索賠工傷保險待遇之前，一定要先進行司法鑒定，從而確定傷殘級別。

[工傷保險待遇項目有哪些？]

工傷保險待遇申請書篇十六

職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷。

工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的`，由協(xié)議醫(yī)療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷。

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷的費用;經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構以外就醫(yī)的費用;工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復發(fā)治療(只能在非營利性醫(yī)療機構)的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關醫(yī)院的證明，出院小結(包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費用明細清單(包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價)、有效報銷單據(jù)(有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷。

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。

協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(審核一部)審核結算。

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)核定。

單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿;工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關系公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)填寫《工傷保險待遇申領表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《貴陽市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(帳戶部)蓋章確認。

工傷保險待遇申請書篇十七

工申3表 人員類別 姓名 公民身份號碼 申報項目 申報變更原因 待遇變更日期 暫停 恢復 終止 工傷人員 供養(yǎng)親屬 申報所提供的材料和填報的內(nèi)容均真實。如有不實，愿承擔相應法律責任。

（用人單位蓋章）

申請人：

日期：

工傷保險待遇支付崗位職責

社會保險業(yè)務變更項目申報表

工程建設項目參加工傷保險登記（變更）申請表

工傷保險 崗位職責

申報表先進事跡

工傷保險待遇申請書篇十八

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔最新工傷協(xié)議書范本最新工傷協(xié)議書范本。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意最新工傷協(xié)議書范本合同范本。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

時間：_________________時間：_________________

見證人：_________________

工傷保險待遇申請書篇十九

工傷保險待遇發(fā)放程序大致如下：

1、領取《工傷保險待遇核定表》的當月，省社保局將工傷保險待遇一次性撥到單位，單位負責按規(guī)定發(fā)放。

2、傷殘津貼、護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金一般每年7月調(diào)整一次。工傷待遇需要調(diào)整時，省社保局將發(fā)文通知有關單位，并對符合條件的領取工傷長期待遇人員的待遇進行核定，打印《工傷長期待遇調(diào)整通知單》，通過單位發(fā)給享受待遇人員。

3、領取傷殘津貼或供養(yǎng)親屬撫恤金人員，應當在每年6月和12月的20日前向省社保局提供由居住地戶籍管理部門出具的生存證明(領取傷殘津貼者可由用人單位出具)，才能繼續(xù)領取待遇。逾期不能提供者，省社保局將從下一個月起暫停發(fā)放有關待遇，待補報資料后確認符合繼續(xù)享受待遇的，予以補發(fā)。

4、領取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員有下列情況之一的，停止享受撫恤金待遇，單位應及時向省社保局報告。逾期不報的，單位負責追回多領的待遇。

(1)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

(2)就業(yè)或參軍的;

(3)工亡職工配偶再婚的;

(4)被他人或組織收養(yǎng)的;

(5)死亡的。

辦理工傷保險流程

1、工傷保險的參保范圍有哪些?

凡是在本市行政區(qū)域內(nèi)已經(jīng)工商登記注冊各類企業(yè)，都要依法參加工傷保險，為本單位的部職工(包括存在事實勞動關系的勞動者)繳納傷保險費。按照規(guī)定，只參加本市醫(yī)療保險的中駐津、外省市駐津、部隊駐津單位及其職工，均在本市參加工傷保險。用人單位在參加工傷保的同時必須參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險。

2、用人單位何時辦理工傷保險登記?

已辦理養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險登記的用人單位，到原辦理登記的社保分中心辦理工傷保險登記。1月1日前成立的用人單位，應在201月30日前，向所在地社保分中心辦理社會保險登記。在年1月1日后成立的用人單位應自依法成立之日起30日內(nèi)，到單位所在地社保分中心辦理社會保險登記。

3、繳納工傷保險費的繳費基數(shù)如何確定?

按照用人單位全部參保職工繳費工資之和確定工傷保險繳費基數(shù)。職工繳費工資基數(shù)按本人上年度月平均工資確定。當職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的(為780元)，以上年度本市職工月平均工資的60%確定基數(shù);高于上年度本市職工月平均工資300%(20為3900元)的部分，不作為繳納工傷保險費的基數(shù)。

4、如何申報工傷保險費?

用人單位于每月的8日前，向所屬社保分中心申報應繳納的工傷保險費，經(jīng)核準后在3日內(nèi)以貨幣形式繳納。繳費數(shù)額為用人單位職工個人繳費基數(shù)之和乘以單位繳費費率之積。

5、如何辦理工傷職工登記?

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，經(jīng)勞動保障行政部門認定為工傷后，用人單位需在工傷認定當月的26日至次月10日前，到所屬社保分中心辦理工傷職工登記手續(xù)。填寫《天津市工傷職工登記表》，并提供工傷職工公民身份證的原件和復印件;勞動保障行政部門出具的《工傷認定決定書》原件;勞動能力鑒定委員會出具的《天津市工傷職工停薪期確認通知》原件;治療醫(yī)院提供的《住院通知書(單)》或《診斷證明》。經(jīng)勞動保障行政部門認定因工死亡的，還需提供《居民死亡醫(yī)學證明書》的原件和復印件或其他死亡證明。

6、參保職工個人是否繳納工傷保險費?

參保職工個人不繳納工傷保險費。

7、職工享受工傷保險待遇需具備哪些條件?

職工享受工傷保險待遇須具備的條件是：一用人單位按規(guī)定參加工傷保險，按時為職工足繳納工傷保險費。二是職工因工作遭受事故傷或者患職業(yè)病并經(jīng)勞動行政部門認定為工傷。

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9.工傷職工如何配置輔助器具?

工傷保險待遇申請書篇二十

一、工傷死亡賠償項目及標準(如果用人單位沒有購買工傷保險，則由用人單位一次性支付)：

1、喪葬補助金：6個月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資

2、供養(yǎng)親屬撫恤金(撫恤金總額不得超過死亡職工生前的本人工資)為：

a、配偶每月為40%×本人工資

b、其他親屬每人每月為30%×本人工資

c、孤寡老人或孤兒在上述基礎增加10%。

3、一次性工亡補助金為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19109元×20倍=382180元。因工死亡的，其供養(yǎng)直系親屬可以要求一次性領取供養(yǎng)親屬撫恤金，不滿18周歲的，一次性計算到18周歲;其他供養(yǎng)直系親屬一次性計發(fā)20周年，但55周歲以上的，年齡每增加1周歲減少1年，70周歲以上的按5年計算。

二、一級至四級傷殘賠償項目及標準(如果用人單位沒有購買工傷保險，則由用人單位一次性支付)：(保留勞動關系，退出工作崗位)

1、一次性傷殘補助金(從工傷保險基金)：

a、一級為27個月×本人工資

b、二級為25個月×本人工資

c、三級為23個月×本人工資

d、四級為21個月×本人工資

2、傷殘津貼(從工傷保險基金按月支付至辦理退休之日，傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額)：

a、一級傷殘津貼為本人工資×90%

b、二級傷殘津貼為本人工資×85%

c、三級傷殘津貼為本人工資×80%

d、四級傷殘津貼為本人工資×75%

3、生活護理費：(需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，從工傷保險基金按月支付生活護理費)按照生活自理程度：

a、完全不能為：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×50%

b、大部分不能為：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×40%;c、部分不能為：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×30%;傷殘職工一次性享受上述1、2、3項賠償項目的，按以下標準計算一次性支付：1級傷殘的為待遇基數(shù)的16倍，2級傷殘的為待遇基數(shù)的14倍，3級傷殘的為待遇基數(shù)的12倍，4級傷殘的為待遇基數(shù)的10倍。(用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，待遇基數(shù)為工傷發(fā)生時用人單位所在工傷保險統(tǒng)籌地上年度職工年平均工資;用人單位尚未參加工傷保險的，待遇基數(shù)為工傷發(fā)生時用人單位生產(chǎn)經(jīng)營地上年度職工年平均工資。)

5、醫(yī)療費：應到社保定點醫(yī)院就醫(yī)，依法進行報銷，緊急可以到就近醫(yī)院急救。

6、交通費、食宿費用：僅指到外地就醫(yī)，需經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，按照所在單位職工因公出差標準報銷。7、殘疾輔助器具的費用。

三、五級至六級傷殘賠償項目及標準(如果用人單位沒有購買工傷保險，則由用人單位一次性支付)：

1、一次性傷殘補助金(從工傷保險基金)：

a、五級為18個月本人工資

b、六級為16個月本人工資

2、傷殘津貼：(保留與用人單位的勞動關系，安排工作的，此項賠償無;不能安排工作的，由用人單位按月支付;傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額)

a、五級為本人工資的70%

b、六級為本人工資的60%

3、生活護理費：(需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，從工傷保險基金按月支付生活護理費)按照生活自理程度：

a、完全不能為：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×50%

5、醫(yī)療費：應到社保定點醫(yī)院就醫(yī)，依法進行報銷，緊急可以到就近醫(yī)院急救。

6、交通費、食宿費用：僅指到外地就醫(yī)，需經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，按照所在單位職工因公出差標準報銷。

7、殘疾輔助器具的費用。

8、一次性工傷醫(yī)療補助金(合同解除或終止時由工傷保險支付)：

a、五級為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×30個月

b、六級為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×25個月。如果勞動者提出解除或終止勞動關系，由用人單位支付以下費用，而用人單位不能提出解除或終止勞動關系(如用人單位提出則屬于違法解除勞動關系，勞動者可以要求繼續(xù)工作或用人單位支付賠償金，除非勞動者符合《勞動法》第25條規(guī)定的嚴重違紀等情形)：

9、一次性傷殘就業(yè)補助金：

a、五級為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×30個月

b、六級為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×30個月。

四、七級至十級傷殘賠償項目及標準(如果用人單位沒有購買工傷保險，則由用人單位一次性支付)：

1、一次性傷殘補助金(由工傷保險基金支付)：

a、七級為13個月本人工資

b、八級為11個月本人工資

c、九級為9個月本人工資

d、十級為7個月本人工資

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