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申請經(jīng)濟賠償申請書篇一
申請人：饒__，男，1968年__月出生，湖北省武漢市人，原武漢__有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)__號。
被申請人：武漢__有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)__。
法定代表人：王__，董事長。聯(lián)系電話：__。
仲裁請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；
2、裁令被申請人支付拖欠申請人20__年6月的工資1610元；
3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明；
4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元；
5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；
6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人20__年2月至20__年6月養(yǎng)老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補償費22346.7元；補辦補繳醫(yī)療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442.6元；補辦補繳失業(yè)保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。
事實與理由：
申請人于20__年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20__年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20__年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。
現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。
此致
申請人：__。
20__年x月x日。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇二
案由：
人身損害侵權(quán)糾紛。
請求事項。
2、判令第三人在保險責(zé)任范圍及限額內(nèi)直接向原告支付保險賠付金；
3、本案訴訟費由兩被告承擔(dān)。
事實和理由。
_____年_________月______日_____時____分，______駕駛?cè)加椭嚧畛艘_____，由府通路方向沿天鄉(xiāng)路行駛至天鄉(xiāng)路和盛鎮(zhèn)友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側(cè)翻致王______與姚______摔入相對方向內(nèi)，被首___駕駛的.車牌號為渝______的貨車碾壓，造成王______與姚______受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發(fā)生后，原告姚______入住成都市第五人民醫(yī)院救治。該事故由成都市公安局溫江區(qū)分局交通警察大隊作出，經(jīng)確定，王______負主要責(zé)任，首___負次要責(zé)任，姚______無責(zé)任，并載明于第______號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經(jīng)醫(yī)治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其傷情經(jīng)鼎誠司法鑒定所法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中心鑒定為十級傷殘。
被告首___受雇于被告重慶揚成汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關(guān)系。被告首___所駕駛的出事車輛投保于中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司第三中心支公司，本次事故發(fā)生在保險期內(nèi)。
由于兩被告及王______的過錯，發(fā)生了此次交通事故。鑒于王______與原告系夫妻，原告特放棄對王______在本次事故中應(yīng)承擔(dān)對原告的民事賠償權(quán)利的主張，原告只向兩被告提出權(quán)利主張。本次事故造成原告各項損失共計元。事故發(fā)生后，被告首___向原告墊支了現(xiàn)金19000元，故兩被告依法還應(yīng)向原告賠償元。
根據(jù)《____________道路交通安全法》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)的規(guī)定，為維護原告的合法權(quán)益，特訴之于貴院，請求法院準(zhǔn)允原告的上列請求。
申請人：___。
__年__月__日。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇三
申請人：__，女，__年3月14日出生，漢族，住址：
被申請人：____市場管理有限公司。
住址：?？谑协偵絽^(qū)府城鎮(zhèn)中山南路水果市場二樓。
法定代表人：__。
申請事項：
5、請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元。
事實與理由：
申請人于20__年9月15日經(jīng)人介紹，入職被申請人處工作，工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規(guī)章制度，工作盡心盡責(zé)，按時上午7：00—11：00、下午16：00—20：00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當(dāng)日工作任務(wù)，每天均不得不工作至20:00后才可下班；從來沒有節(jié)假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20__年3月12日。
20__年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內(nèi)的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20__年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至20__年5月18日，因為路面已經(jīng)修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”！至此，申請人被被申請人強行辭退。
自20__年9月15日至20__年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權(quán)益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。
綜上，鑒于被申請人的行為嚴重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關(guān)規(guī)定，迫于無奈，申請人為維護自己的合法權(quán)益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動仲裁，懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。
此致
___勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：
20__年_月25日。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇四
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)。
此致
____________(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)。
申請人：__________。
____年____月____日。
附：1.書證______________份。
2.物證______________份。
3.證人證言__________份。
4.證人姓名：_________。
工作單位：_________。
住址：_____________。
賠償程序：
一、申請賠償與受理立案：
1、政策法規(guī)處為我局機關(guān)行政賠償案件的受理機構(gòu)，負責(zé)對賠償請求進行初步審查并決定是否立案。
2、請求賠償應(yīng)由請求人填寫《行政賠償申請登記表》。特殊情況不能以書面方式提出的，可以口頭方式提出，由受理機關(guān)承辦人員代為填寫并作出筆錄，當(dāng)事人簽名。
二、審查：
1、賠償申請是否屬于法律、法規(guī)以及規(guī)章規(guī)定的賠償范圍。
2、有無法律、法規(guī)以及規(guī)章關(guān)于不予賠償?shù)囊?guī)定情形。
3、請求人是否符合國家賠償法第六條規(guī)定的條件。
4、是否應(yīng)由本機關(guān)予以賠償。
5、賠償請求是否已過時效。
6、請求賠償?shù)挠嘘P(guān)材料是否齊全。
三、行政賠償案件的`辦理：
1、對已立案的行政賠償案件，由案件受理機構(gòu)送有關(guān)業(yè)務(wù)工作部門辦理，特殊情況外，也可由案件受理機構(gòu)直接辦理。
2、承辦部門應(yīng)在一個月內(nèi)對賠償請求提出予以賠償或不予賠償?shù)囊庖?，連同有關(guān)材料報送政策法規(guī)處審核。
3、政策法規(guī)處對承辦部門的意見應(yīng)在十日內(nèi)進行審核，報本機關(guān)分管負責(zé)人審核同意后，報本機關(guān)主要負責(zé)人批準(zhǔn)。
4、司法行政機關(guān)對符合法定賠償條件，決定予以賠償?shù)?，制作《行政賠償決定書》。
5、對不符合法定賠償條件，決定不予賠償?shù)?，制作《不予行政賠償決定書》?！缎姓r償決定書》和《不予行政賠償決定書》由機關(guān)主要負責(zé)人簽署，加蓋機關(guān)印章，并送達賠償請求人。
6、對本機關(guān)不負有賠償義務(wù)的申請，應(yīng)通知賠償請求人向有賠償義務(wù)的的機關(guān)提出。賠償義務(wù)人是其他司法行政機關(guān)的，也可以根據(jù)申請人的請求，收案后移送有賠償義務(wù)的司法行政機關(guān)。
四、行政賠償?shù)膱?zhí)行：
負有賠償義務(wù)的司法行政機關(guān)負責(zé)賠償決定的執(zhí)行。
綜上所述，行政賠償申請書的撰寫的主要要求是要交代好，申請人、申請事由、被申請的機關(guān)名稱、證人證言等內(nèi)容。而且行政賠償?shù)牧鞒谭譃樯暾堎r償與受理立案、審查、行政賠償案件的辦理、行政賠償?shù)膱?zhí)行等，所以行政賠償申請書是第一步，更多相關(guān)知識您可以咨詢律圖泰州律師。
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申請經(jīng)濟賠償申請書篇五
（加班費）
申請人：，男，漢族，1x年xx月xx日出生，，現(xiàn)住x市x區(qū)路號。聯(lián)系電話：。
被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)路號。電話：。
法定代表人：職務(wù)：
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5x元（月平均工資2600元*2）。
二、裁決被訴人向申請人支付x8年6月至x0年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元；。
以上二項合計：x元。
事實與理由：
申請人于1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。x7年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的x8年6月至x0年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（x8年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，x8年6月至x0年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
x市勞動爭議仲裁委員會
申請人：（簽名）
年月日
申請經(jīng)濟賠償申請書篇六
申請人：
被申請人：
法定代表人：
風(fēng)險提示：
勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元（月平均工資2600元2）。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；
2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。以上二項合計：元。事實與理由：申請人于________年____月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。________年____月____日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至________年____月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時，平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（________年____月____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，________年____月至________年____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元21.751.5倍3個小時4周12個月________年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元21.752倍8個小時3天12個月________年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定，我于________年____月____日以被申請人未及時足額支付勞動報酬為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
市勞動爭議仲裁委員會
申請人：
________年____月____日
申請經(jīng)濟賠償申請書篇七
工作單位/職業(yè)：_________________。
身份證件名稱：_________________。
證件號碼：_________________。
住所：_________________。
電話：_________________。
郵政編碼：_________________。
賠償義務(wù)人：_________________。
工商行政管理局。
法定代表人：_________________。
地址：_________________。
賠償請求：_________________。
事實與理由：_________________。
綜上所述請求。
申請人：_________________。
_______________年__________月__________日。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇八
申請人：_________________張__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：__________________________。
代理人：_________________律師事務(wù)所__________律師。
申請事項：_________________。
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__年9月至20__年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的經(jīng)濟補償金3200元。
三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__年9月至20__年3月的社會保險。
事實與理由：_________________。
20__年9月，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)規(guī)定，特依法提起，請予支持！
此致
__________勞動仲裁委員會。
申請人：_______________。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇九
尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計件工資制，平時給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達到增加被告經(jīng)濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節(jié)費雖不屬工資范疇，但我方認為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據(jù)12）。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。
事實和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。
此致
申請人：_________________。
_________年_____月_____日。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十一
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的'病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責(zé)任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
日期：xx年xx月xx日
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十二
賠償要求：
1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實與理由：
申請人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現(xiàn)，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。
錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護申請人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。
此致
____________________人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十三
尊敬的董事長：您好！
我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個年頭，十二年來，我堅守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟效益。由于長期超負荷的工作，自己身體嚴重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實在是萬分感謝?，F(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力?，F(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請董事長大發(fā)慈悲，對我進行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個活路，我們家老少和親朋好友都會感激不盡的，也永遠會記住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申請人：殷占衛(wèi)。
2014年5月9日。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十四
申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊后勤服役。
被請求賠償義務(wù)機關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。
申請事項：
請求宣武分局賠償：
1．已發(fā)生的醫(yī)藥費元、今后治療費10萬元；
2．護理費每日1125元及用于治療、訴訟所花費的車船費元；
3．誤工損失費元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費10萬元。
申請理由：
______年______月_____日凌晨2時許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時，誤將申請人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當(dāng)場暈倒。申請人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊、ct檢查報告單；
2．______醫(yī)院腦電圖報告單；
3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊；
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十五
請求因__________區(qū)人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產(chǎn)滅失，侵犯公民的財產(chǎn)權(quán)造成損害，賠償請求人損失____________元。
___________________________________
賠償請求人：___________________
________年____月____日
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十六
申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，__________文化，身份證號：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，住址同上。
被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。
請求事項：
1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；
2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的`執(zhí)行費用。事實及理由：_________________申請人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項經(jīng)濟損失人民幣________元。后該案經(jīng)過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護申請人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請強制執(zhí)行，請予以支持。
此致
________________法院。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十七
xx有限公司：
本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。
貴公司應(yīng)給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。
現(xiàn)金賠償方案：
1、住院治療和出院后門診治療費用共元
2、工傷期間的基本工資元
3、住院期間家屬的陪護費和相應(yīng)的交通費共元
4、營養(yǎng)費元
5、精神損失費元
請貴公司7天內(nèi)給我一個合理的答復(fù)。
此致
敬禮！
申請人：
申請時間
申請經(jīng)濟賠償申請書篇十八
一、申請強制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。
申請人：_________________。
_______________年_____月_____日。
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