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傷殘待遇申請書篇一
xx人民法院:
申請人:姓名、民族、出生年月、家庭住址:
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由
申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫(yī)治無法恢復正常功能,現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
xx人民法院
申請人:xxx
日期:20xx年x月xx日
傷殘待遇申請書篇二
請求事項:請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。
事實與理由:______________________________________________________________________________________。
此致
申請人:___(簽字或蓋章)
法定代理人:_____(簽字)
法定代表人:_____(簽字)
______年______月_______日
附:相關材料____份。
格式二:
____________:
因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議,為妥善處理好這一事故,特申請對________的.________依法進行鑒定。
申請人:____(簽字或蓋章)
法定代理人:______(簽字)
法定代表人:______(簽字)
_______年______月_______日
附:相關材料____份。
注:
1.如果申請人是未成年學生,則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校,則應注明法定代表人的基本情況。
2.寫作“事實與理由”部分,一般分兩個層次來寫:先寫傷害事故發(fā)生的基本情況,再說明申請鑒定的理由和法律依據(jù)。對事實的敘述既要清楚明了,又要簡明扼要;理由部分既要從事實出發(fā)提出為什么要申請鑒定,又要從法律的角度提供依據(jù)。
3.如果是申請司法鑒定,法院作出不予鑒定的決定的,申請人不服,可以在收到不予鑒定的決定書后5日內向作出原決定的機關申請復議。復議機關收到復議申請后,應當在3日內作出維持或撤銷原決定的決定。
傷殘待遇申請書篇三
請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院,現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害,花費了大量的費用,至今還經常感到胸悶、頭暈,需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
______________市_______________區(qū)人民法院
申請人:_________________
___年___月___日
傷殘待遇申請書篇四
勞動能力鑒定委員會:
本人是××××××(用工單位)的員工,身份證號碼:×××××××××× 。于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名): ××
××年 ××月×× 日
單位意見:××××××××××××
單位蓋章
申請人:xxx
日期:20xx年x月x日
傷殘待遇申請書篇五
申請人:姓名____,民族____,出生年月____,籍貫____,家庭住址____,聯(lián)系電話____。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張xx機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的`需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人:
年月日
傷殘待遇申請書篇六
申請人:xxx
申請鑒定事項
1、傷殘等級
2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
3、護理人數(shù)及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
4、后續(xù)治療費
事實和理由
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。
此致
申請人:
20xx年8月5日
傷殘待遇申請書篇七
申請人: xxx,女,xxxx年x月xx日出生,住址:xxxxxxxxxxxxx。
事實與理由:
xxxx年x月xx日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下,致多發(fā)傷:
1、顱腦損傷
2、胸部損傷右側氣胸,右肺組織被壓縮,肋骨骨折
3、腹部損傷腹腔積液
4、腰ll椎體骨折,腰l5左側橫突骨折
5、骨盆骨折雙側恥骨骨折,雙側坐骨骨折
6、左股骨近端粉碎性骨折
7、左跟骨粉碎性骨折
8、左第3跖骨基底部骨折
9、左距骨骨折
申請人經過xx醫(yī)院治療以后仍然存在以下問題:
1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥,申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經功能障礙。
2、因骨盆骨折雙側恥骨骨折雙側坐骨骨折畸形愈合嚴重,左側骨盆上移致坐立不能平衡,坐立要靠雙手支撐;左股骨近端粉碎性骨折術后致左腿嚴重短縮,不能站立。造成申請人只能臥床,位置移動需要他人協(xié)助,完全喪失勞動能力。
3、骨盆骨折閉合復位+左側骶髂關節(jié)螺釘內固定術+右側骶髂關節(jié)開放復位釘棒系統(tǒng)內固定術之后致大小便不能完全控制,常出現(xiàn)大小便失禁情況。
4、因腰椎骨折復位釘棒系統(tǒng)內固定術后,腰部完全不能彎曲,申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協(xié)助才能完成。
5、肋骨骨折對肺部造成壓縮,致肺活量低。
6、左跟骨粉碎性骨折術后至今仍然疼痛,致左腳不能觸地。
請求事項:
為維護申請人的合法權益,準確計算殘疾賠償金的數(shù)額,特申請相關部門對申請人進行傷殘等級鑒定。
申請人:xxx
日期:20xx年x月x日
傷殘待遇申請書篇八
___市人力資源和社會保障局:
本人______,男,漢族,___年___月___日出生;身份證號碼為______;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右,在______工作過程中,本人__________________(受傷經過)。事故發(fā)生后,項目部第一時間將本人送進______康復醫(yī)院急診入院治療,經醫(yī)院初步診斷結果為:左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進行恢復鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請人:(簽字并按手印)
___年___月___日
傷殘待遇申請書篇九
申請人:______有限公司,公司地址:_________。
申請事項:
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由:
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定,鑒定結論為九級傷殘。
此致
敬禮
申請人:___
20__年__月__日
傷殘待遇申請書篇十
__人民法院:
申請人:____,男,__年__月__日生,漢族,農民,____。
聯(lián)系電話:______。
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實與理由
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人:___
20__年__月__日
傷殘待遇申請書篇十一
申請人:________,男,____歲,身份證號:_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話:___________。
申請事項:
1、傷殘等級鑒定;
2、后續(xù)治療費用鑒定。
事實與理由:
關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續(xù)治療費的數(shù)額,特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續(xù)治療費用進行鑒定,請委托為盼!
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
傷殘待遇申請書篇十二
申請人(上訴人):
被申請人(被上訴人):
申請事項:
申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案,不服被申請人的傷殘等級鑒定結果,特申請對被申請人傷殘等級進行重新鑒定。
傷殘評定是一個復雜的工作,鑒定人應以人體傷后治療效果為依據(jù),認真分析殘疾與事故、損傷之間的關系,實事求是地評定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條,人民法院應當按照法定程序,全面地、客觀地審查核實證據(jù)。一審庭審過程中,申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的司法鑒定意見書不能認可,申請重新鑒定,但是原審法院并未依法全面審查客觀事實,未批準申請人該項申請,判決認可了李樹彬的十級傷殘。
因此,特請求二審法院依法批準對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新鑒定。
申請人:
日期:
傷殘待遇申請書篇十三
住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤。
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
法定代表人:
電話:
業(yè)務人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);
3、住院期間家人的護理費:3840元(45x80天);
4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);
7、
鑒定。
費:300元;
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);
事實及理由:
20xx。
年8月15日,申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經醫(yī)院初步診斷為:
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于。
20xx。
年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字「。
20xx。
」第30440號)。
20xx。
年xx月xx日經曲靖市勞動能力。
鑒定。
委員會。
鑒定。
為九級傷殘(曲人鑒委字〔。
20xx。
〕第號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的.相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
申訴人:
日期:年月日
傷殘待遇申請書篇十四
申請人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
被申請人:________有限公司,法定代表人:________,住所地:________________,電話:____________。
仲裁請求
1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實與理由
________系被申請人處職工,于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論,認定________為因工死亡。
申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商,被申請人均推諉、拒絕,申請人無奈訴至貴院,請依法裁決。
此致
________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:________________
_______年_______月_______日
傷殘待遇申請書篇十五
請求事項:
請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由:
申請人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院,現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害,花費了大量的費用,至今還經常感到胸悶、頭暈,需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
xxx市xxx區(qū)人民法院
申請人:
年 月 日
傷殘待遇申請書篇十六
申請人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮(zhèn)經二路60號。身份證號碼:______________.
監(jiān)護人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼:______________.聯(lián)系電話:_______.
被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負責人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由
____日____日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療,經過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
此致
_______人民法院
申請人:xx
監(jiān)護人:xx
_______年____月____日
傷殘待遇申請書篇十七
申請人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族__________,籍貫__________,住_______________市_______________街,是__________公司職工。
被告:_________________公司,地址:_____________
法定代表人:______________任__________職務
聯(lián)系電話:________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在__________年______月______日上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字):_________________
日期:__________________
傷殘待遇申請書篇十八
申請人:xxx,女,19xx年2月13日生,漢族,身份證號碼:……。住江蘇省縣xxx號。
手機:xxxxxx。
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由。
20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工,在陽臺上擦玻璃時摔下,導致腰椎骨折?,F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項目無法確定,特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
此致
申請人:
傷殘待遇申請書篇十九
申請人:王某,男,漢族,1986年12月6日出生,住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉王某。
被申請人:巴中市某建材公司。
法定代表人:李偉。
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
見巴市勞社認。
【】。
263號。
】
年11月5日,巴中市勞動能力。
鑒定。
委員會。
鑒定。
申請人為柒級傷殘,無護理依賴。
為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的'本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號第8條第2款規(guī)定,被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元。
【
巴中市年在崗職工年平均工資為14651元。
】
被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元
同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用?,F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
申請人:xxx。
xx年xx月xx日。
傷殘待遇申請書篇二十
申請人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:.
被申請人:唐山市區(qū)廠(性質個體)。
業(yè)主:
申請事項。
1、申請解除事實勞動關系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由。
申請人是被申請人處職工,20xx年7月7日上午工作時,被拖拉機撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院?!柏S勞裁字(20xx)144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書,鑒定王玉山為玖級傷殘,停工留薪期12個月,現(xiàn)申請解除事實勞動關系。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元,鑒定費600元,住院伙食補助費168元,護理費262.4元,交通費96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補助金19950元,傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術費6000元,共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用,望裁如所請。
申請人:
20xx年4月11日。
傷殘待遇申請書篇二十一
:
家庭地址:內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經過:
xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折,左內踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫,血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院,經診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:
日期:
傷殘待遇申請書篇二十二
地址:_________________
電話:________________郵編:________________
申請事項和理由:
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案,貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結,下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書,并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權益。
此致
________________人民法院
申請人:_________________
傷殘待遇申請書篇二十三
人們常說,居安思危。越是在安定的環(huán)境里,越要關注人們的安危,天有不測風云,人有旦夕禍福。各個機構,中心也為了保障大家的安危,提供了各種保險服務,盡量將大家的財產損失降到最低點。那么,有人會問了,如何申請賠償保障呢?今天,律圖就來跟大家聊聊,如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書,希望我們的解答對您能有所幫助。
工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后,治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準,由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī),情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,不享受工傷醫(yī)療待遇,按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,工傷醫(yī)療待遇主要包括:
1、職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī),情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。
2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。
3、職工住院治療工傷的,由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經醫(yī)療機構出具證明,報經辦機構同意,工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的,所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療,經醫(yī)療機構出具證明,報經辦機構同意,其治療費用從工傷保險基金支付。
5、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要,經勞動能力鑒定委員會確認,可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責。
工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的,從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
工傷醫(yī)療待遇包括工傷醫(yī)療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。
1、工傷醫(yī)療費用。工傷職工在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構治療工傷、職業(yè)病,所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的,由工傷保險基金支付。
2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療,所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的,由工傷保險基金支付。
3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業(yè)需要,經勞動能力鑒定委員會確認,安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用,按照國家規(guī)定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。
被申請人:某某公司
事實與理由:
申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;
2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;
3、工傷認定書復印件1份;
4、用藥醫(yī)療門診發(fā)票,需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發(fā)票有檢查費、化驗費或放射費的,需提供相對應的結果報告書。
5、如有住院,如未現(xiàn)場報銷的住院發(fā)票,需提供發(fā)票原件、住院費用明細總清單和出院小結,住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結算原因,加蓋醫(yī)院收費處公章,如已在院現(xiàn)場報銷的發(fā)票,需提供發(fā)票原件,現(xiàn)場結算單和出院小結。
6、病歷本(原件)、診斷證明(原件),病歷本必須登記每一次的看病記錄。
7、醫(yī)療材料如本人名字打印錯,必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務股公章)
8、辦理工傷待遇業(yè)務,必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。
看了這篇介紹,首先要提醒大家一點,一定要明確工傷賠償?shù)臉藴?,確認自己的傷殘能否構成工傷;其次,需要準備享受工傷醫(yī)療待遇的材料,最后,要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的,律圖期待為您解答,祝您生活愉快。
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