傷殘待遇申請書(專業(yè)16篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-11-08 05:24:08
傷殘待遇申請書(專業(yè)16篇)
時間:2023-11-08 05:24:08     小編:飛雪

每個人都應該學會總結,不管是在工作、學習還是生活中,總結都能幫助我們更好地成長??偨Y時應該如何選擇恰當的表達方式?總結是在一段時間內對學習和工作生活等表現加以總結和概括的一種書面材料,它可以促使我們思考,我想我們需要寫一份總結了吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的總結呢?以下是小編為大家整理的一些寫總結的案例,供大家參考和學習。

傷殘待遇申請書篇一

申請人:xxx

申請鑒定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

3、護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

4、后續(xù)治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經貴院受理。申請人現依據相關法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。

此致

申請人:

20xx年8月5日

傷殘待遇申請書篇二

申請人:姓名____,民族____,出生年月____,籍貫____,家庭住址____,聯系電話____。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張xx機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的`需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請人:

年月日

傷殘待遇申請書篇三

申請人:________,男,____歲,身份證號:_______________,住址:_________________,聯系電話:___________。

申請事項:

1、傷殘等級鑒定;

2、后續(xù)治療費用鑒定。

事實與理由:

關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續(xù)治療費的數額,特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續(xù)治療費用進行鑒定,請委托為盼!

此致

敬禮

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

傷殘待遇申請書篇四

___市人力資源和社會保障局:

本人______,男,漢族,___年___月___日出生;身份證號碼為______;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯系電話____________。

本人于_____年___月___日16:30左右,在______工作過程中,本人__________________(受傷經過)。事故發(fā)生后,項目部第一時間將本人送進______康復醫(yī)院急診入院治療,經醫(yī)院初步診斷結果為:左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折?,F已出院,正在進行恢復鍛煉。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮!

申請人:(簽字并按手?。?/p>

___年___月___日

傷殘待遇申請書篇五

請求事項:請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。

事實與理由:______________________________________________________________________________________。

此致

申請人:___(簽字或蓋章)

法定代理人:_____(簽字)

法定代表人:_____(簽字)

______年______月_______日

附:相關材料____份。

格式二:

____________:

因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議,為妥善處理好這一事故,特申請對________的.________依法進行鑒定。

申請人:____(簽字或蓋章)

法定代理人:______(簽字)

法定代表人:______(簽字)

_______年______月_______日

附:相關材料____份。

注:

1.如果申請人是未成年學生,則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校,則應注明法定代表人的基本情況。

2.寫作“事實與理由”部分,一般分兩個層次來寫:先寫傷害事故發(fā)生的基本情況,再說明申請鑒定的理由和法律依據。對事實的敘述既要清楚明了,又要簡明扼要;理由部分既要從事實出發(fā)提出為什么要申請鑒定,又要從法律的角度提供依據。

3.如果是申請司法鑒定,法院作出不予鑒定的決定的,申請人不服,可以在收到不予鑒定的決定書后5日內向作出原決定的機關申請復議。復議機關收到復議申請后,應當在3日內作出維持或撤銷原決定的決定。

傷殘待遇申請書篇六

申請人:______有限公司,公司地址:_________。

申請事項:

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

事實和理由:

原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定,鑒定結論為九級傷殘。

此致

敬禮

申請人:___

20__年__月__日

傷殘待遇申請書篇七

申請人(上訴人):

被申請人(被上訴人):

申請事項:

申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案,不服被申請人的傷殘等級鑒定結果,特申請對被申請人傷殘等級進行重新鑒定。

傷殘評定是一個復雜的工作,鑒定人應以人體傷后治療效果為依據,認真分析殘疾與事故、損傷之間的關系,實事求是地評定。根據《民事訴訟法》第六十四條,人民法院應當按照法定程序,全面地、客觀地審查核實證據。一審庭審過程中,申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的司法鑒定意見書不能認可,申請重新鑒定,但是原審法院并未依法全面審查客觀事實,未批準申請人該項申請,判決認可了李樹彬的十級傷殘。

因此,特請求二審法院依法批準對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新鑒定。

申請人:

日期:

傷殘待遇申請書篇八

xx人民法院:

申請人:姓名、民族、出生年月、家庭住址:

請求事項

請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由

申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫(yī)治無法恢復正常功能,現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

xx人民法院

申請人:xxx

日期:20xx年x月xx日

傷殘待遇申請書篇九

__人民法院:

申請人:____,男,__年__月__日生,漢族,農民,____。

聯系電話:______。

請求事項

請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實與理由

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮

申請人:___

20__年__月__日

傷殘待遇申請書篇十

申請人: xxx,女,xxxx年x月xx日出生,住址:xxxxxxxxxxxxx。

事實與理由:

xxxx年x月xx日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下,致多發(fā)傷:

1、顱腦損傷

2、胸部損傷右側氣胸,右肺組織被壓縮,肋骨骨折

3、腹部損傷腹腔積液

4、腰ll椎體骨折,腰l5左側橫突骨折

5、骨盆骨折雙側恥骨骨折,雙側坐骨骨折

6、左股骨近端粉碎性骨折

7、左跟骨粉碎性骨折

8、左第3跖骨基底部骨折

9、左距骨骨折

申請人經過xx醫(yī)院治療以后仍然存在以下問題:

1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥,申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經功能障礙。

2、因骨盆骨折雙側恥骨骨折雙側坐骨骨折畸形愈合嚴重,左側骨盆上移致坐立不能平衡,坐立要靠雙手支撐;左股骨近端粉碎性骨折術后致左腿嚴重短縮,不能站立。造成申請人只能臥床,位置移動需要他人協助,完全喪失勞動能力。

3、骨盆骨折閉合復位+左側骶髂關節(jié)螺釘內固定術+右側骶髂關節(jié)開放復位釘棒系統(tǒng)內固定術之后致大小便不能完全控制,常出現大小便失禁情況。

4、因腰椎骨折復位釘棒系統(tǒng)內固定術后,腰部完全不能彎曲,申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協助才能完成。

5、肋骨骨折對肺部造成壓縮,致肺活量低。

6、左跟骨粉碎性骨折術后至今仍然疼痛,致左腳不能觸地。

請求事項:

為維護申請人的合法權益,準確計算殘疾賠償金的數額,特申請相關部門對申請人進行傷殘等級鑒定。

申請人:xxx

日期:20xx年x月x日

傷殘待遇申請書篇十一

申請人:_________________,男、漢族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,現住_________________。

請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。

事實和理由:

在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止?,F經忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,共合計_________________元。

申請人:_________________。

_________年_____月_____日。

傷殘待遇申請書篇十二

申請人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族__________,籍貫__________,住_______________市_______________街,是__________公司職工。

被告:_________________公司,地址:_____________

法定代表人:______________任__________職務

聯系電話:________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在__________年______月______日上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

申請人(簽字):_________________

日期:__________________

傷殘待遇申請書篇十三

申請人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:.

被申請人:唐山市區(qū)廠(性質個體)。

業(yè)主:

申請事項。

1、申請解除事實勞動關系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

3、被申請人承擔仲裁費用。

事實與理由。

申請人是被申請人處職工,20xx年7月7日上午工作時,被拖拉機撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院?!柏S勞裁字(20xx)144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書,鑒定王玉山為玖級傷殘,停工留薪期12個月,現申請解除事實勞動關系。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元,鑒定費600元,住院伙食補助費168元,護理費262.4元,交通費96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補助金19950元,傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術費6000元,共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用,望裁如所請。

申請人:

20xx年4月11日。

傷殘待遇申請書篇十四

申請人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮(zhèn)經二路60號。身份證號碼:______________.

監(jiān)護人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼:______________.聯系電話:_______.

被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負責人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由

____日____日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療,經過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理?,F在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。

此致

_______人民法院

申請人:xx

監(jiān)護人:xx

_______年____月____日

傷殘待遇申請書篇十五

申請人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族__________,籍貫__________,住_______________市_______________街,是__________公司職工。

法定代表人:______________任__________職務。

聯系電話:________________。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在__________年______月______日上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門。

申請人(簽字):_________________。

日期:__________________

傷殘待遇申請書篇十六

__________法院:

貴院受理原告_________訴被告__________________________________________事故責任糾紛一案,原告現申請貴院依法委托司法鑒定機構對其傷殘等級進行鑒定,具體鑒定機構請依法指定,申請人不愿與對方當事人協商。

申請人:

_______年___月______日。

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