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傷殘待遇申請書篇一
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
______________市_______________區(qū)人民法院
申請人：_________________
___年___月___日
傷殘待遇申請書篇二
申請人（上訴人）：
被申請人（被上訴人）：
申請事項：
申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級鑒定結(jié)果，特申請對被申請人傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。
傷殘評定是一個復(fù)雜的工作，鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認(rèn)真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實事求是地評定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。一審?fù)忂^程中，申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的司法鑒定意見書不能認(rèn)可，申請重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實，未批準(zhǔn)申請人該項申請，判決認(rèn)可了李樹彬的十級傷殘。
因此，特請求二審法院依法批準(zhǔn)對被申請人李樹彬的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。
申請人：
日期：
傷殘待遇申請書篇三
請求事項：請求對____________________的傷殘程度進(jìn)行鑒定。
事實與理由：______________________________________________________________________________________。
此致
申請人：___（簽字或蓋章）
法定代理人：_____（簽字）
法定代表人：_____（簽字）
______年______月_______日
附：相關(guān)材料____份。
格式二：
____________：
因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的.________依法進(jìn)行鑒定。
申請人：____（簽字或蓋章）
法定代理人：______（簽字）
法定代表人：______（簽字）
_______年______月_______日
附：相關(guān)材料____份。
注：
1．如果申請人是未成年學(xué)生，則應(yīng)由其法定代理人代為申請。如果申請人是學(xué)校，則應(yīng)注明法定代表人的基本情況。
2．寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發(fā)生的基本情況，再說明申請鑒定的理由和法律依據(jù)。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要；理由部分既要從事實出發(fā)提出為什么要申請鑒定，又要從法律的角度提供依據(jù)。
3．如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內(nèi)向作出原決定的機關(guān)申請復(fù)議。復(fù)議機關(guān)收到復(fù)議申請后，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)作出維持或撤銷原決定的決定。
傷殘待遇申請書篇四
申請人：姓名____，民族____，出生年月____，籍貫____，家庭住址____，聯(lián)系電話____。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張xx機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：
年月日
傷殘待遇申請書篇五
xx人民法院：
申請人：姓名、民族、出生年月、家庭住址：
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由
申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
xx人民法院
申請人：xxx
日期：20xx年x月xx日
傷殘待遇申請書篇六
申請人： xxx，女，xxxx年x月xx日出生，住址：xxxxxxxxxxxxx。
事實與理由：
xxxx年x月xx日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下，致多發(fā)傷：
1、顱腦損傷
2、胸部損傷右側(cè)氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折
3、腹部損傷腹腔積液
4、腰ll椎體骨折，腰l5左側(cè)橫突骨折
5、骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折，雙側(cè)坐骨骨折
6、左股骨近端粉碎性骨折
7、左跟骨粉碎性骨折
8、左第3跖骨基底部骨折
9、左距骨骨折
申請人經(jīng)過xx醫(yī)院治療以后仍然存在以下問題：
1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥，申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴(yán)重下降、睡眠差等神經(jīng)功能障礙。
2、因骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折雙側(cè)坐骨骨折畸形愈合嚴(yán)重，左側(cè)骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術(shù)后致左腿嚴(yán)重短縮，不能站立。造成申請人只能臥床，位置移動需要他人協(xié)助，完全喪失勞動能力。
3、骨盆骨折閉合復(fù)位+左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)開放復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)之后致大小便不能完全控制，常出現(xiàn)大小便失禁情況。
4、因腰椎骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，腰部完全不能彎曲，申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協(xié)助才能完成。
5、肋骨骨折對肺部造成壓縮，致肺活量低。
6、左跟骨粉碎性骨折術(shù)后至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。
請求事項：
為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請相關(guān)部門對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定。
申請人：xxx
日期：20xx年x月x日
傷殘待遇申請書篇七
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××××(用工單位)的員工，身份證號碼：×××××××××× 。于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)： ××
××年 ××月×× 日
單位意見：××××××××××××
單位蓋章
申請人：xxx
日期：20xx年x月x日
傷殘待遇申請書篇八
申請人：xxx
申請鑒定事項
1、傷殘等級
2、誤工期限（包括第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間）
3、護(hù)理人數(shù)及期限（第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間）
4、后續(xù)治療費
事實和理由
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構(gòu)對申請人的請求進(jìn)行鑒定。
此致
申請人：
20xx年8月5日
傷殘待遇申請書篇九
申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。
申請事項：
1、傷殘等級鑒定；
2、后續(xù)治療費用鑒定。
事實與理由：
關(guān)于我訴_________機動車事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金及后續(xù)治療費的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續(xù)治療費用進(jìn)行鑒定，請委托為盼！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
傷殘待遇申請書篇十
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、
鑒定。
費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx。
年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于。
20xx。
年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「。
20xx。
」第30440號）。
20xx。
年xx月xx日經(jīng)曲靖市勞動能力。
鑒定。
委員會。
鑒定。
為九級傷殘（曲人鑒委字〔。
20xx。
〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
申訴人：
日期：年月日
傷殘待遇申請書篇十一
__________法院：
貴院受理原告_________訴被告__________________________________________事故責(zé)任糾紛一案，原告現(xiàn)申請貴院依法委托司法鑒定機構(gòu)對其傷殘等級進(jìn)行鑒定，具體鑒定機構(gòu)請依法指定，申請人不愿與對方當(dāng)事人協(xié)商。
申請人：
_______年___月______日。
傷殘待遇申請書篇十二
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護(hù)理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應(yīng)費用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號第8條第2款規(guī)定,被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時,被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號)第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
時效是指一定的事實狀態(tài)持續(xù)存在一定時間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權(quán)利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護(hù)其勞動權(quán)利 的有效時限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權(quán)益予以保護(hù),對義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權(quán)利人的勞動權(quán)益不再加以保護(hù),對義務(wù)人的義務(wù),也不再裁決強制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動者和用人單位存在勞動關(guān)系的前提下,勞動者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷,其在一定的時效期限內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關(guān)于仲裁時效的規(guī)定,屬于強制性規(guī)范,當(dāng)事人不得協(xié)議排除對仲裁時效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院財政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:
(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
同時,根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
傷殘待遇申請書篇十三
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。
事實和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。
申請人：_________________。
_________年_____月_____日。
傷殘待遇申請書篇十四
地址：_________________
電話：________________郵編：________________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
傷殘待遇申請書篇十五
申請人：xx，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號。身份證號碼：______________.
監(jiān)護(hù)人：xx，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：______________.聯(lián)系電話：_______.
被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護(hù)理等級鑒定，護(hù)理期限，誤工時間申請事實與理由
____日____日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。
此致
_______人民法院
申請人：xx
監(jiān)護(hù)人：xx
_______年____月____日
傷殘待遇申請書篇十六
：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
傷殘待遇申請書篇十七
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
見巴市勞社認(rèn)。
【】。
263號。
】
年11月5日，巴中市勞動能力。
鑒定。
委員會。
鑒定。
申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。
為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的'本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元。
【
巴中市年在崗職工年平均工資為14651元。
】
被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元
同時，被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
申請人：xxx。
xx年xx月xx日。
傷殘待遇申請書篇十八
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
法定代表人：______________任__________職務(wù)。
聯(lián)系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門。
申請人(簽字)：_________________。
日期：__________________
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